Chiến lược chạy thận ở người lớn tuổi [uptodate.com]

Các mối quan tâm chính về lọc máu dành riêng cho bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm các quyết định liên quan đến việc bắt đầu, phương thức, lượng dịch lọc...

Giới thiệu

Bài viết này nói về các mối quan tâm chính về lọc máu dành riêng cho bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm quyết định khi nào bắt đầu lọc máu, phương thức lọc máu, tiếp cận mạch máu và mục tiêu về lượng dịch lọc máu cần thiết. Và cùng thảo luận về tiên lượng của những bệnh nhân lớn tuổi đang lọc máu.

Tổng quan

Các vấn đề cần được giải quyết ở bệnh nhân bệnh thận mãn tiến triển (CKD, chronic kidney disease) bao gồm:

Có bất kỳ hình thức điều trị thay thế thận (RRT, renal replacement therapy) nào hay không (lọc máu và ghép thận)
Phương thức RRT nào phù hợp nhất và được bệnh nhân mong muốn lựa chọn
Khi nào bắt đầu lọc máu
Nếu bắt đầu chạy thận nhân tạo, loại đường vào mạch máu nào là phù hợp nhất và khi nào đặt nó

Những vấn đề cơ bản này khác nhau với một số người lớn tuổi, đặc biệt là những người có nhiều bệnh kèm theo mà lọc máu có thể không mang lại lợi ích đáng kể; có thể không phù hợp với mục tiêu mong muốn của họ; và có thể khó thực hiện hơn mà không muốn làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Dịch tễ học

Tỷ lệ chung

Sau khi tăng trong nhiều năm, số lượng bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi) bắt đầu chạy thận nhân tạo đã chững lại và thậm chí bắt đầu giảm nhẹ vào năm 2010 [1]. Thông tin từ cơ sở dữ liệu của Hệ thống Dữ liệu Thận Hoa Kỳ (USRDS, United States Renal Data System) cho thấy tỷ lệ dân số khi bắt đầu lọc máu ở người lớn tuổi đã giảm trong vài năm xuống mức chỉ trên 1500 phần triệu mỗi năm vào năm 2016; con số này được so sánh với mức đỉnh khoảng 1800 phần triệu mỗi năm vào năm 2010 và là mức thấp nhất kể từ năm 1999. Có 28.644 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên bắt đầu chạy thận vào năm 2015 (bảng 1).

Lý do của sự sụt giảm không rõ ràng. Các lý do có thể bao gồm sự giảm thực sự của bệnh thận tiến triển, những thay đổi trong thực hành như bắt đầu chạy thận ở mức lọc cầu thận thấp hơn (GFR, glomerular filtration rate), và dịch vụ chăm sóc bảo tồn ngày càng tăng (tức là không chạy thận hoặc ghép thận) ở người lớn tuổi.

Người lớn tuổi có thể bắt đầu chạy thận chậm hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi có mức giảm chức năng thận tương tự. Điều này được đề xuất bởi một nghiên cứu thuần tập dựa vào cộng đồng trên 1,8 triệu người trưởng thành ở Alberta, Canada [2]. Tại thời điểm theo dõi 4,4 năm, trong số những bệnh nhân có GFR (eGFR) ước tính từ 15 đến 29 mL / phút / 1,73 m2 khi bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ suy thận không được điều trị (được định nghĩa là eGFR <15 mL / tối thiểu / 1,73 m2) cao hơn gấp 5 lần đối với bệnh nhân > 85 tuổi so với những người từ 18 đến 44 tuổi. Nghiên cứu này không xác định được các lý do cá nhân cho việc ngừng chạy thận từ nghiên cứu này [3]. Mặt khác, ở Hoa Kỳ, eGFR trung bình khi bắt đầu lọc máu rất giống nhau ở những người > 75 tuổi (10,5 mL / phút / 1,73 m2) so với những người ở nhóm tuổi 65 đến 74 và 45 đến 64. (10,4 và 10,1 mL / phút / 1,73 m2, tương ứng) (bảng 1) [1].

Bảng 1:

Number and percentage of incident cases of hemodialysis, peritoneal dialysis, and transplantation by age, sex, race, ethnicity, and primary case of end-stage renal disease in the US population, 2015

	Total	HD		PD		Transplant
	Total	Number	Percent	Number	Percent	Number	Percent
Age
0 to 21	1399	739	52.8	367	26.2	293	20.9
22 to 44	13,855	11,035	79.6	2052	14.8	768	5.5
45 to 64	47,809	41,235	86.2	5057	10.6	1517	3.2
65 to 74	32,125	28,898	90.0	2705	8.4	522	1.6
75+	28,644	26,919	94.0	1683	5.9	42	0.1
Sex
Male	71,984	63,256	87.9	6839	9.5	1889	2.6
Female	51,848	45,570	87.9	5025	9.7	1253	2.4
Race
White American	83,059	72,504	87.3	8225	9.9	2330	2.8
Black American/African American	32,429	29,532	91.1	2635	8.1	262	0.8
Native American including Alaska Native	1124	988	87.9	87	7.7	49	4.4
Asian American	5029	4028	80.1	699	13.9	302	6.0
Native Hawaiian and Pacific Islander	1466	1298	88.5	158	10.8	10	0.7
Other or multiracial	390	324	83.1	44	11.3	22	5.6
Unknown	335	152	45.4	16	4.8	167	49.9
Ethnicity
Hispanic	18,151	16,201	89.3	1649	9.1	301	1.7
Non-Hispanic	104,627	92,113	88.0	10,167	9.7	2347	2.2
Unknown	1054	512	48.6	48	4.6	494	46.9
Primary cause of ESRD
Diabetes	56,218	50,748	90.3	5062	9.0	408	0.7
Hypertension	34,727	31,220	89.9	3243	9.3	264	0.8
Glomerulonephritis	9198	7063	76.8	1633	17.8	502	5.5
Cystic kidney	2833	1764	62.3	596	21.0	473	16.7
Other or unknown	20,856	18,031	86.5	1330	6.4	1495	7.2
Total	123,832	108,826	87.9	11,864	9.6	3142	2.5

The numbers in this table exclude "other peritoneal dialysis" and "uncertain dialysis".

HD: hemodialysis, including home hemodialysis and in-center hemodialysis; PD: peritoneal dialysis; ESRD: end-stage renal disease.

Reproduced from: United States Renal Data System. 2017 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2017.

Graphic 116707 Version 5.0

Phương thức lựa chọn

Tại Hoa Kỳ, hầu hết bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD, end-stage kidney disease) lớn tuổi (> 75 tuổi) sử dụng phương pháp lọc máu tại trung tâm (94 phần trăm) (in-center hemodialysis), với 6 phần trăm sử dụng thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis) [1]. Trong Báo cáo thường niên USRDS năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân lọc máu > 75 tuổi lọc màng bụng là 6% so với 8% ở những người từ 65 đến 74 tuổi [1]. Trong số những bệnh nhân đó, 6% những người 75 tuổi trở lên đang thẩm phân phúc mạc so với 7% những người từ 65 đến 74 tuổi. Trong một báo cáo từ một trong những công ty lọc máu lớn nhất Hoa Kỳ, ít hơn 0,4% bệnh nhân > 65 tuổi được lọc máu trong ít nhất 60 ngày đã bắt đầu chạy thận nhân tạo tại nhà [4].

Quản lý

Quyết định khi nào bắt đầu lọc máu định kỳ

Quyết định bắt đầu lọc máu định kỳ nên được thảo luận ở tất cả bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh thận mạn tính tiến triển (CKD). Quyết định bắt đầu lọc máu nên được chia sẻ giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân (và / hoặc gia đình, nếu thích hợp).

Thời gian của các cuộc thảo luận liên quan đến lọc máu phụ thuộc vào tốc độ suy giảm chức năng thận. Việc lọc máu nên được thảo luận sớm trong quá trình diễn tiến CKD ở những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm nhanh chóng để có thể đưa ra phương pháp lọc máu thích hợp sẵn sàng sử dụng kịp thời. Đối với những bệnh nhân chọn chạy thận nhân tạo, một đường mạch máu nên được thực hiện khoảng 03 đến 06 tháng trước khi sử dụng (xem phần 'Thời gian đặt đường vào mạch máu' bên dưới). Đối với bệnh nhân chọn thẩm phân phúc mạc, nên đặt catheter thẩm phân phúc mạc từ 10 đến 14 ngày trước khi sử dụng, trừ khi trung tâm lọc máu được trang bị để thực hiện thẩm phân phúc mạc cấp cứu.

Trong số những bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm chậm hơn, chúng tôi thường bắt đầu thảo luận khi eGFR giảm xuống dưới 20 đến 30 mL / phút / 1,73 m2. Các cuộc thảo luận ban đầu ban đầu chỉ nên giới thiệu nhu cầu lọc máu (hoặc cấy ghép) có thể xảy ra vào một thời điểm nào đó trong tương lai. Khi eGFR giảm, các cuộc thảo luận tập trung hơn sẽ diễn ra qua nhiều chuyến thăm khám. Các cuộc thảo luận này nên bao gồm các phương thức lọc máu, thời gian và lựa chọn chăm sóc bảo tồn mà không cần lọc máu. Các lựa chọn để ghép thận cũng có thể được thảo luận.

Để bệnh nhân đưa ra quyết định liên quan đến lọc máu, họ cần biết lọc máu có thể cung cấp những gì về số lượng và chất lượng cuộc sống. Bác sĩ lâm sàng nên mô tả thực tế (trong phạm vi có thể) tiên lượng, bao gồm nguy cơ nhập viện, tuổi thọ và các kỳ vọng về chất lượng cuộc sống có và không chạy thận. Các mô hình tiên lượng đã được phát triển để ước tính tỷ lệ tử vong cả ngắn hạn (ba đến sáu tháng) và dài hạn (hơn một năm) ở các quần thể khác nhau [5-12]. Những điều này có thể hữu ích cho việc hướng dẫn các cuộc thảo luận với một số bệnh nhân mong muốn ước tính sơ bộ về nguy cơ tử vong trong các khung thời gian cụ thể, mặc dù các mô hình này có thể dự đoán không chính xác [5-10]. (Xem 'Tiên lượng' bên dưới.)

Không phải tất cả bệnh nhân lớn tuổi đều là ứng cử viên tốt để lọc máu. Chạy thận thường ít có khả năng mang lại lợi ích tương tự cho bệnh nhân lớn tuổi như cho những người trẻ tuổi. Tuổi thọ của bệnh nhân lớn tuổi thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi, và việc chạy thận có thể không kéo dài đáng kể tuổi thọ. Bất kỳ sự gia tăng tuổi thọ dự đoán nào cũng cần được cân bằng với các thủ thuật can thiệp và gia tăng nguy cơ nhập viện. (Xem 'Tiên lượng' bên dưới.)

Chất lượng cuộc sống có thể xấu đi sau khi bắt đầu lọc máu. Tỷ lệ nhập viện có xu hướng gia tăng ở những bệnh nhân lớn tuổi bắt đầu chạy thận nhân tạo, và ngay cả khi không phải nhập viện, bản thân quy trình chạy thận nhân tạo có thể gây ra tình trạng mệt mỏi, khó chịu và kéo dài hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi so với những người trẻ tuổi.

Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lớn tuổi được hưởng lợi từ việc chạy thận. Những bệnh nhân như vậy có xu hướng ít mắc bệnh đi kèm và có chất lượng cuộc sống tốt lúc ban đầu.

Bệnh nhân thường trả lời các câu hỏi liên quan đến lọc máu theo một trong ba cách:

Một số sẽ chọn tiếp tục chạy thận.
Một số sẽ chọn không lọc máu và chọn dịch vụ điều trị bảo tồn
Nhiều bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng lọc máu dự phòng và họ sẽ yêu cầu lọc máu khi và chỉ khi họ không có phương pháp điều trị nào khác ngoài cái chết.

Tất cả các quyết định quản lý tiếp theo có thể được phân tầng cho phù hợp. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là bệnh nhân có thể thay đổi ý định ở những lần khám sau, và chúng tôi hầu như luôn thảo luận về việc chạy thận trong nhiều lần khám tiếp theo bất kể quyết định ban đầu của bệnh nhân là gì.

Bất kể quyết định nào liên quan đến lọc máu, tất cả bệnh nhân cần được bác sĩ thận học theo dõi chặt chẽ như nhau, chú ý điều trị bệnh thiếu máu, bệnh thận mãn tính-rối loạn vi khoáng chất và xương và chế độ ăn uống. Ngoài ra, đặc biệt là ở những bệnh nhân không muốn lọc máu hoặc những người không muốn bắt đầu lọc máu, chúng tôi cố gắng hết sức để bảo vệ chức năng thận bằng cách kiểm soát huyết áp cẩn thận và sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) và / hoặc angiotensin thuốc chẹn thụ thể (ARB) và tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và thuốc cản quang, nếu có thể. Mục tiêu kiểm soát huyết áp nên được cá nhân hóa (xem "Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp", phần 'Người lớn tuổi'). Một số bác sĩ ngừng hoặc giảm liều thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB ở giai đoạn cuối của bệnh thận mạn để cho phép cải thiện GFR, đặc biệt ở những bệnh nhân có protein niệu tương đối tối thiểu. Các khuyến nghị cụ thể về chăm sóc bảo tồn được cung cấp ở bài khác. (Xem "Chăm sóc giảm nhẹ thận: Quản lý thận thận trọng", phần "Quản lý y tế".)

Lựa chọn phương thức

Phương thức lọc máu (tức là chạy thận nhân tạo so với thẩm phân phúc mạc) nên được lựa chọn dựa trên các bệnh đi kèm, sở thích và khả năng của bệnh nhân (cũng như hỗ trợ xã hội), và đôi khi dựa vào mục tiêu chăm sóc chứ không dựa trên kết quả, chưa được chứng minh là có sự khác biệt giữa các phương thức [ 13,14]. Hầu hết bệnh nhân lớn tuổi bắt đầu chạy thận bằng chạy thận nhân tạo tại trung tâm. (Xem 'Phương thức đã chọn' ở trên.)

Dựa trên các bệnh đi kèm

Thẩm phân phúc mạc có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim hoặc tăng áp phổi đáng kể vì nó cho phép siêu lọc hàng ngày và tránh các rủi ro liên quan đến việc tiếp cận mạch máu cần thiết để chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, thẩm phân phúc mạc có thể không thực hiện được đối với một số bệnh nhân lớn tuổi, chẳng hạn như những người đã phẫu thuật lớn ở vùng bụng. Bệnh nhân nên được đánh giá riêng về các chỉ định y tế hoặc chống chỉ định dựa trên các bệnh đi kèm.

Nhìn chung, các chỉ định hoặc chống chỉ định chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc đối với người lớn tuổi không khác so với bệnh nhân CKD trẻ tuổi, mặc dù các bệnh đi kèm có xu hướng phổ biến hơn ở người lớn tuổi. (Xem "Đánh giá và quản lý suy tim do tiếp cận động mạch chạy thận nhân tạo", phần "Phòng ngừa" và "Tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối", phần "Lựa chọn phương thức lọc máu ở bệnh nhân có PH từ trước" và " Đánh giá bệnh nhân để thẩm phân phúc mạc mãn tính và lựa chọn phương thức ", phần 'Suy giảm thể chất, nhận thức hoặc tâm lý'.)

Sở thích của bệnh nhân, khả năng và mục tiêu chăm sóc

Nếu các bệnh đi kèm cho phép áp dụng một trong hai phương thức và cả chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc, thì phương thức đó nên được lựa chọn dựa trên sở thích của bệnh nhân (và khi thích hợp, ưu tiên của gia đình nếu bệnh nhân có khả năng cần trợ giúp thực hiện thẩm phân phúc mạc tại nhà).

Một số bệnh nhân lớn tuổi thích tương tác xã hội khi đến cơ sở chạy thận nhân tạo, trong khi những người khác muốn tránh phải di chuyển đến và rời khỏi cơ sở lọc máu và thích lọc máu tại nhà.

Hơn nữa, nếu các mục tiêu chăm sóc bao gồm giảm thiểu tác động của lọc máu đối với lối sống, thì lọc màng bụng có thể được ưu tiên hơn. Những bệnh nhân bắt đầu lọc máu với chức năng thận cao thường số lần lọc máu ít hơn. Đối với từng bệnh nhân, việc chỉ định lọc màng bụng (còn gọi là thẩm phân tăng cường, incremental dialysis) dễ bị ảnh hưởng bởi chức năng thận còn sót lại so với chạy thận nhân tạo tại trung tâm, điều này có thể bị hạn chế bởi lịch chạy thận cố định. Đối với nhiều bệnh nhân, việc chạy thận ít hơn sẽ bớt gánh nặng hơn.

Tuy nhiên, như đã nói ở trên, thẩm phân phúc mạc đòi hỏi chức năng nhận thức hợp lý và khả năng vận động của bệnh nhân và có thể cần hỗ trợ đáng kể tại nhà. Thẩm phân phúc mạc có hỗ trợ, nếu có, có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân lớn tuổi thích thẩm phân phúc mạc nhưng không thể thực hiện khi không có sự trợ giúp và những người không có sự hỗ trợ tại nhà. Với hỗ trợ lọc màng bụng, một người chăm sóc sẽ được thuê để hỗ trợ. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng thẩm phân phúc mạc có hỗ trợ tiết kiệm chi phí và có thể mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn so với chạy thận nhân tạo tại trung tâm cho bệnh nhân già yếu [15-18].

Kết quả

Phương thức không được lựa chọn trên cơ sở cải thiện khả năng sống sót. Không có dữ liệu kết luận nào cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ sống của kỹ thuật thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ở bệnh nhân lớn tuổi [19]. Các nghiên cứu hồi cứu bao gồm cả bệnh nhân CKD người lớn ở mọi lứa tuổi đã cho thấy tỷ lệ tử vong tốt hơn, xấu hơn hoặc tương tự khi thẩm phân phúc mạc so với chạy thận nhân tạo [20-30]. Việc giải thích các nghiên cứu này bị giới hạn bởi sự thiên lệch về lựa chọn mẫu; những bệnh nhân chức năng thận tốt hơn có xu hướng được lựa chọn để thẩm phân phúc mạc.

Ngoài ra, rất ít nghiên cứu tập trung vào chất lượng cuộc sống [13] hoặc kiểm soát tình trạng ốm yếu, đây là một yếu tố dự báo kết quả quan trọng với bất kỳ phương thức lọc máu nào [31]. (Xem 'Tiên lượng' bên dưới.)

Thời gian bắt đầu

Đối với tất cả các bệnh nhân, lọc máu nên được bắt đầu dựa trên các chỉ định lâm sàng (tức là quá tải thể tích kháng trị, các triệu chứng của tăng urê huyết) hơn là một mức độ cụ thể của chức năng thận. (Xem "Chỉ định bắt đầu lọc máu trong bệnh thận mãn tính".)

Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, điều quan trọng là phải cố gắng phân biệt các triệu chứng của urê huyết với các triệu chứng của tuổi già (đặc biệt là mệt mỏi và giảm cảm giác thèm ăn) và tác dụng phụ của thuốc. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có quan điểm xung quanh về việc bắt đầu chạy thận vì các triệu chứng liên quan đến lão hóa như vậy sẽ không cải thiện khi chạy thận.

Tiếp cận mạch máu

Lựa chọn phương thức

Các đường thông động tĩnh mạch tự thân (AVF, Endogenous arteriovenous fistulas), ống ghép động tĩnh mạch (AVG) và catheters hầm (tunneled catheters) đều được sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi để tiếp cận mạch máu vĩnh viễn. Việc lựa chọn tiếp cận nên được cá nhân hóa dựa trên tuổi thọ và các bệnh đi kèm và tham khảo ý kiến của bác sĩ phẫu thuật mạch máu có kinh nghiệm trong việc tạo ra các tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo.

Đối với những bệnh nhân lọc máu lớn tuổi được cho là có cơ hội trưởng thành tốt AVF trước khi bắt đầu chạy thận nhân tạo và có tuổi thọ hợp lý, AVFs nên là lựa chọn đầu tiên để tiếp cận chạy thận nhân tạo mãn tính [32]. Trong số tất cả các bệnh nhân CKD và được so sánh với AVG và với catheters, AVF ít biến chứngvà tỷ lệ tử vong hơn. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân cần tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo mãn tính", phần 'Chiến lược tiếp cận chạy thận nhân tạo suốt đời'.)

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân lớn tuổi, ít có cơ hội thành công AVF nhưng có tuổi thọ hợp lý, AVG là một lựa chọn hợp lý. (Xem "Tạo lỗ rò động mạch để chạy thận nhân tạo và các biến chứng của nó", phần 'Đánh giá và lập kế hoạch'.)

Đối với những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh mạch máu ngoại vi lan rộng, cơ địa suy kiệt, tuổi thọ ngắn do các bệnh đi kèm khác, hoặc hạ huyết áp mạn tính, catheter lọc máu có đường hầm là một lựa chọn hợp lý [33]. AVGs ít có khả năng thành công ở những bệnh nhân như vậy và có thể có nguy cơ cao hơn. (Xem "Tạo mảnh ghép động mạch để chạy thận nhân tạo và các biến chứng của nó", phần 'Các vấn đề liên quan đến dòng chảy truy cập'.)

Ngoài ra, chúng tôi có thể sử dụng một catheters hầm ở những bệnh nhân có quan điểm trì hoãn về việc bắt đầu chạy thận và không muốn thực hiện bất kỳ thủ thuật nào cho đến khi thực sự cần thiết (làm hoặc tử vong).

Lợi ích liên quan đến AVF mở rộng là không rõ ràng với những bệnh nhân lớn tuổi có tuổi thọ ngắn hơn [34-36]. Trong một phân tích trên 115.425 bệnh nhân ≥67 tuổi được xác định từ Hệ thống Dữ liệu Thận Hoa Kỳ (USRDS), không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong chung giữa những bệnh nhân được AVF cho lần tiếp cận lọc máu trước chạy thận đầu tiên (n = 21.436) và những người nhận được AVG (n = 3472) [37]. Khi dữ liệu được phân tầng theo độ tuổi, AVG có liên quan đến việc giảm khả năng sống sót so với AVF ở những bệnh nhân từ 67 đến ≤79 tuổi nhưng không phải ở những người ≥80 tuổi.

Tỷ lệ thành công của AVF ở bệnh nhân lớn tuổi khác nhau giữa các trung tâm nhưng nhìn chung thấp hơn so với người trưởng thành nói chung [38-41]. Trong một báo cáo từ hai bệnh viện giảng dạy ở Canada bao gồm 152 trường hợp tiếp cận ở bệnh nhân trên 80 tuổi, tỷ lệ cấp cứu ban đầu (tức là không can thiệp) là 40 phần trăm sau 12 tháng và 12 phần trăm 36 tháng [40]. Tỷ lệ thông nối tốt được báo cáo ở người lớn nói chung là khoảng 40 đến 80 phần trăm. (Xem "Suy nguyên phát của lỗ rò động mạch chạy thận nhân tạo", phần "Tỷ lệ mắc phải".)

Người lớn tuổi có ít các mạch máu phù hợp để tạo AVF tự thân thành công hơn người trẻ tuổi; điều này đặc biệt đúng ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường và bệnh mạch máu cao huyết áp [38,39,42-44]. Bởi vì AVFs ít có khả năng thành công hơn, những bệnh nhân lớn tuổi được đặt AVF lọc máu lần đầu có nhiều khả năng bắt đầu bằng catheter hơn là bệnh nhân đã đặt AVG [37,45]. Trong một nghiên cứu trên 3418 bệnh nhân lớn tuổi, những người trải qua quá trình tạo AVF trước thẩm tách có nhiều khả năng đã được đặt ống thông để bắt đầu chạy thận nhân tạo hơn so với những người được tạo AVG (46 so với 29%) [45]. AVG thường được ưu tiên hơn so với ống thông. Trong dân số CKD nói chung, so với AVF và AVG, catheter lọc máu có liên quan đến biến chứng và tỷ lệ tử vong cao nhất. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân cần tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo mãn tính", phần 'Chiến lược tiếp cận bệnh nhân chạy thận nhân tạo suốt đời'.)

Vị trí truy cập mạch máu

Việc lựa chọn một vị trí để truy cập động tĩnh mạch phải được cá nhân hóa bằng cách đánh giá lâm sàng và siêu âm. (Xem phần "Đánh giá bệnh nhân trước khi đặt phương pháp tiếp cận động mạch chạy thận nhân tạo", phần 'Đánh giá bệnh nhân'.)

Mặc dù AVF quay - đầu được coi là lựa chọn đầu tiên tối ưu cho hầu hết bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), AVF quay - đầu không nên thử nếu có ít khả năng trưởng thành kịp thời, đầy đủ. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân cần tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo mãn tính", phần 'Tiếp cận bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính'.)

Trong số những bệnh nhân lớn tuổi, AVF cánh tay - đầu ở khuỷu tay có thể có nhiều khả năng trưởng thành và duy trì AVF quay - đầu ở cẳng tay [40,41,46-48]. Trong một phân tích tổng hợp về kết quả lọc máu ở những bệnh nhân lớn tuổi, AVF cánh tay - đầu có tỷ lệ duy trì trong một năm cao hơn 12% so với AVF quay - đầu [41]. Một phân tích tổng hợp gần đây hơn cũng hỗ trợ việc sử dụng AVF cánh tay - đầu ở những bệnh nhân lớn tuổi báo cáo rằng tỷ lệ duy trì đầu tiên và thứ phát trong 12 tháng đối với AVF cánh tay - đầu cao hơn so với AVF quay - đầu. Tỷ lệ mắc bệnh sơ cấp gộp chung lần lượt là 50 và 59% đối với AVF quay - đầu và phản cánh tay - đầu, với tỷ lệ duy trì thứ phát lần lượt là 65 và 73% [46].

Tuy nhiên, hội chứng cướp máu có thể phổ biến hơn sau khi đặt AVF cánh tay - đầu, với một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 10% so với 2% với AVF quay - đầu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo lớn tuổi [49]. (Xem "Tạo lỗ rò động mạch để chạy thận nhân tạo và các biến chứng của nó", phần 'Thiếu máu cục bộ và các vấn đề toàn thân khác'.)

Thời gian truy cập mạch máu

Chúng tôi thường cố gắng đặt AVF từ ba đến sáu tháng trước khi bắt đầu chạy thận nhân tạo dự kiến. Điều này hơi khác so với cách tiếp cận đối với hầu hết bệnh nhân ESKD, những người mà thời gian tối thiểu để AVF trưởng thành là một tháng, nhưng thời gian dẫn đầu được khuyến nghị từ 6 đến 12 tháng. (Xem "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân cần tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo mãn tính", phần 'Tiếp cận bệnh nhân chạy thận nhân tạo mãn tính'.)

Bệnh nhân lớn tuổi thường cần tối thiểu ba tháng. Một nghiên cứu trên 17.111 bệnh nhân trên 67 tuổi cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn liên quan đến AVFs được đặt từ sáu đến chín tháng trước khi bắt đầu so với những người được đặt từ một đến ba tháng trước khi bắt đầu [50]. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công liên quan đến AVFs được đặt hơn sáu đến chín tháng trước khi chạy thận nhân tạo không tăng thêm. Hơn nữa, có sự gia tăng liên tục và tiến triển về số lượng các can thiệp cần thiết để giữ cho lỗ rò được duy trì liên quan đến việc tăng thời gian giữa đặt AVF và bắt đầu chạy thận nhân tạo.

AVG thường có thể được xử lý trong vòng ba đến sáu tuần, và catheter hầm có thể được sử dụng ngay lập tức. (Xem "Ống thông trung tâm để tiếp cận chạy thận nhân tạo cấp tính và mãn tính và quản lý chúng", phần 'Ống thông có đường hầm' và "Phương pháp tiếp cận bệnh nhân cần tiếp cận mạch máu để chạy thận nhân tạo mãn tính", phần 'Chiến lược tiếp cận chạy thận nhân tạo suốt đời'.)

Mục tiêu điều trị và lọc máu tăng cường

Đối với hầu hết bệnh nhân lớn tuổi, chúng tôi nhắm mục tiêu ngưỡng chuẩn Kt/V như được sử dụng trong dân số lọc máu nói chung (nghĩa là 1,4 để đạt được tối thiểu ≥ 1,2 mỗi phiên chạy thận nhân tạo và 1,8 để đạt được tối thiểu ≥ 1,7 mỗi lần tuần để thẩm phân phúc mạc). Cung cấp đủ lọc máu để đạt được các ngưỡng này có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và giảm các triệu chứng urê huyết, thiếu máu và suy dinh dưỡng. (Xem "Kê đơn và đánh giá chạy thận nhân tạo đầy đủ", phần "Lượng dịch lọc máu tối ưu".)

Tuy nhiên, mối quan hệ giữa Kt / V và tỷ lệ tử vong chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân lớn tuổi. Có thể mối quan hệ này giữa bệnh nhân lớn tuổi khác với dân số lọc máu chung vì tỷ lệ tử vong cơ bản cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi.

Chúng tôi tin rằng có một vai trò đối với cách tiếp cận cá nhân hóa hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi được chọn. Ví dụ: chúng tôi có thể cung cấp phương pháp lọc máu gia tăng (tức là các phương pháp điều trị ngắn hơn hoặc ít thường xuyên hơn không đạt mục tiêu Kt / V tiêu chuẩn) cho những bệnh nhân có chất lượng cuộc sống bị suy giảm do chạy thận nhân tạo tiêu chuẩn hoặc theo lịch thẩm phân phúc mạc, đặc biệt là những người vẫn còn chức năng thận... Những rủi ro và lợi ích của cách tiếp cận như vậy nên được thảo luận với bệnh nhân nếu cách tiếp cận đó được thực hiện. Trong một nghiên cứu, việc sử dụng lọc máu tăng dần cho phép trì hoãn việc bắt đầu lọc máu toàn bộ trong khoảng một năm, mà không làm tăng tỷ lệ tử vong [51]. Thẩm phân tăng dần có thể dễ thực hiện hơn với thẩm phân phúc mạc so với chạy thận nhân tạo vì các yếu tố hậu cần xung quanh việc lên lịch chạy thận nhân tạo tại các cơ sở lọc máu ngoại trú. (Xem "Kết hợp chức năng thận còn sót lại vào liều lượng chạy thận nhân tạo ngắt quãng", phần 'Những bệnh nhân nào có thể là ứng cử viên để chạy thận nhân tạo tăng dần?'.)

Protein-năng lượng lãng phí

Hội chứng lãng phí protein-năng lượng (PEW) đề cập đến việc mất khối lượng protein cơ thể và dự trữ nhiên liệu ở bệnh nhân ESKD [52-57]. Xác định các thành phần của hội chứng PEW bao gồm các biện pháp dự trữ protein và năng lượng như kích thước cơ thể [58-64], khối lượng cơ [65,66], khối lượng chất béo [65,66], albumin huyết thanh [55,67,68] và mức cholesterol [69] là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ về khả năng sống sót ở bệnh nhân lọc máu [70]. (Xem "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo", phần 'Cách tiếp cận của chúng tôi để đánh giá lâm sàng tình trạng dinh dưỡng' và "Sự sống còn của bệnh nhân và duy trì lọc máu", phần "Suy dinh dưỡng".)

PEW dường như phổ biến hơn ở bệnh nhân lọc máu lớn tuổi hơn bệnh nhân trẻ tuổi [71-77]. Trong một nghiên cứu trên 484 bệnh nhân lọc máu, hội chứng PEW được xác định bằng sinh hóa của huyết thanh (albumin, tổng protein và transferrin), nhân trắc học và Đánh giá dinh dưỡng toàn cầu chủ quan (Subjective Global Nutritional Assessment) có mặt ở 51 phần trăm bệnh nhân ≥65 tuổi so với 27 và 31 phần trăm bệnh nhân ở độ tuổi 18 đến 40 tuổi và từ 41 đến 64 tuổi [75]. (Xem "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo", phần 'Phương pháp tiếp cận của chúng tôi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng'.)

Nhiều nguyên nhân có liên quan đến sự phát triển của hội chứng PEW ở bệnh nhân lọc máu lớn tuổi, bao gồm [73,78]:

Thu nhập hạn chế
Cô lập xã hội
Thiếu hiểu biết về các yêu cầu dinh dưỡng cơ bản
Rối loạn nhu động đường tiêu hóa và kém hấp thu
Răng giả không vừa với miệng
Trầm cảm
Nhận thức giảm sút
Giảm khả năng hoặc mong muốn mua sắm thực phẩm và nấu ăn
Vị giác và khứu giác bị suy giảm
Chán ăn
Táo bón mãn tính
Nhập viện thường xuyên và kéo dài

Việc đánh giá, phòng ngừa và điều trị PEW đối với bệnh nhân lọc máu lớn tuổi cũng giống như đối với bệnh nhân trẻ tuổi. (Xem "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo" và "Bệnh sinh và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo".)

Tiên lượng

Tiên lượng sống

Đối với nhiều bệnh nhân lớn tuổi, tiên lượng xấu khi lọc máu [79-83]. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm 89 nghiên cứu và 294.921 bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) lớn tuổi (tuổi trung bình 76,5 tuổi), tỷ lệ sống sót sau một năm chỉ là 73%; điều này chỉ tốt hơn một chút so với tỷ lệ sống sót đối với những bệnh nhân được chăm sóc bảo tồn (71%) [82]. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các nghiên cứu mà không thể giải thích được bởi thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, định nghĩa người lớn tuổi hoặc sự thuần tập. Nhiều phân tích về tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ loại trừ những bệnh nhân không sống sót trong 60 đến 90 ngày đầu tiên sau khi bắt đầu lọc máu. Một phân tích trên 391 bệnh nhân Medicare Hoa Kỳ (từ 65 tuổi trở lên) bắt đầu chạy thận nhân tạo báo cáo tỷ lệ sống sót sau một năm chỉ là 45%, sau khi tính đến số bệnh nhân tử vong trong bệnh viện trước khi họ được chăm sóc tại trung tâm lọc máu ngoại trú [83]. Trong số 391 bệnh nhân, 23 phần trăm tử vong trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi bắt đầu chạy thận nhân tạo, và 44 phần trăm tử vong trong vòng sáu tháng.

Việc so sánh khả năng sống sót giữa những bệnh nhân chọn lọc máu so với chăm sóc bảo tồn đã đưa ra những kết quả khác nhau. Phân tích tổng hợp được thảo luận ở trên báo cáo tỷ lệ sống sót có thể so sánh giữa hai nhóm này [82]. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu đã so sánh kết quả sống sót giữa những bệnh nhân> 70 tuổi chọn chăm sóc bảo tồn (n = 107) so với lọc máu (n = 204) [84]. Tất cả bệnh nhân đều tham gia vào các cuộc thảo luận chuyên sâu về các liệu pháp thay thế thận (RRT) (bao gồm lọc máu và ghép thận) và chăm sóc bảo tồn khi mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) của họ giảm xuống <20 mL / phút / 1,73 m2. Những bệnh nhân chọn chăm sóc bảo tồn tiếp tục được điều trị y tế đầy đủ và chăm sóc đa ngành, bao gồm y tá chuyên khoa, bác sĩ dinh dưỡng và nhân viên xã hội. Thời gian sống trung bình cao hơn đối với những bệnh nhân chọn lọc máu thay vì chăm sóc bảo tồn (3,1 so với 1,5 năm). Lợi thế sống sót do lọc máu mang lại đã giảm đáng kể, mặc dù vẫn có ý nghĩa thống kê, ở những bệnh nhân> 70 tuổi bị tim mạch hoặc bệnh đi kèm nặng khác. Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ sống sót giữa những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên.

Các yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ sống kém bao gồm tuổi trên 85, tình trạng dinh dưỡng kém, hoạt động sống phụ thuộc, chuyển tuyến muộn để bắt đầu lọc máu, bắt đầu lọc máu bệnh nhân nội trú và sự hiện diện của các bệnh đi kèm đáng kể, đặc biệt là bệnh tim mạch [83,85,86].

Các mô hình tiên lượng đã được phát triển để ước tính tỷ lệ tử vong ngắn hạn (ba đến sáu tháng) và dài hạn (hơn một năm) ở các quần thể khác nhau [5-10,87], mặc dù hầu hết dự đoán ít chính xác ở dân số ngoài mẫu [10]. Có lẽ mô hình chính xác nhất đã được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu AROii Châu Âu, bao gồm 11.508 bệnh nhân chạy thận, và được xác nhận bằng cách sử dụng Khảo sát các mô hình thực hành và kết quả lọc máu (DOPPS) [5,10]. Sử dụng điểm số nguy cơ này, bệnh nhân trên 80 tuổi bắt đầu với tỷ lệ tử vong trong một và hai năm là 10 và 20%. Việc cộng thêm tiền sử hút thuốc, tiểu đường, bệnh tim mạch, chỉ số khối cơ thể <18,5, và bắt đầu đặt ống thông tiểu đã làm tăng nguy cơ tử vong trong một và hai năm lên lần lượt là 25 và 65%. Việc bổ sung hemoglobin thấp, protein phản ứng C cao và albumin huyết thanh thấp làm tăng nguy cơ tử vong hơn nữa. Điểm này và các điểm nguy cơ khác có thể đánh giá quá cao tỷ lệ tử vong vì chúng không bao gồm những bệnh nhân chuyển sang ghép thận hoặc thẩm phân phúc mạc, cả hai đều chọn lọc những người khỏe mạnh hơn [88].

Các mô hình dự báo về mất chức năng thể chất cũng đã được phát triển [89], mặc dù không phải ở Hoa Kỳ.

Tiện ích của các thang điểm đánh giá rủi ro này đối với việc chăm sóc từng bệnh nhân vẫn chưa chắc chắn. Ngoài ra, tình trạng ốm yếu, có thể có ý nghĩa tiên lượng quan trọng như tuổi tác, không được xem xét đầy đủ trong bất kỳ mô hình nào [5]. (Xem 'Ảnh hưởng của sự yếu đuối' bên dưới.)

Ảnh hưởng của sự yếu đuối

Yếu đuối là một hội chứng suy giảm sinh lý trong giai đoạn cuối đời, đặc trưng bởi sức bền và sức chịu đựng giảm sút và dễ bị tổn thương trước các sự kiện sức khỏe bất lợi. Người cao tuổi ốm yếu ít có khả năng thích ứng với các tác nhân gây căng thẳng, chẳng hạn như bệnh cấp tính hoặc chấn thương, so với người già trẻ hơn hoặc không già. Tính dễ bị tổn thương gia tăng này góp phần làm tăng nguy cơ đối với nhiều hệ quả bất lợi, bao gồm các biến chứng về thủ thuật, té ngã, thể chế, tàn tật và tử vong [90]. (Xem "Frailty".)

Tình trạng gầy yếu phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân lọc máu so với dân số chung. Trong dân số nói chung, tỷ lệ ốm yếu thay đổi tùy theo tiêu chí xác định và với dân số được nghiên cứu, nhưng tỷ lệ hiện mắc được báo cáo dao động từ 4 đến 16 phần trăm ở nam giới và phụ nữ từ 65 tuổi trở lên trong các nghiên cứu từ Hoa Kỳ [91-95]. Trong số những bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ được báo cáo là 30 đến 42 phần trăm nói chung [96,97]. Trong một nghiên cứu bao gồm 638 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, ốm yếu, được xác định là bị sụt cân, suy nhược, kiệt sức, hoạt động thể chất thấp và tốc độ cổng chậm, có mặt ở 30% số người có liên quan đến tuổi già (tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,31 trên 10 năm, KTC 95% 1,14-1,50) và đái tháo đường (OR 1,65, KTC 95% 1,13-2,40) [96].

Tử vong

Yếu ớt có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu [97-103]. Trong một nghiên cứu bao gồm 771 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gầy yếu, được xác định bằng sự đo sức cầm nắm và tốc độ dáng đi bên cạnh sự sụt cân, kiệt sức và ít hoạt động thể chất, có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (tỷ lệ nguy cơ [HR] 2,74, 95% CI 1,87-4,02) [100].

Gầy gò, được xác định bởi tự báo cáo chức năng hơn là sự yếu hơn và tốc độ đi chậm (ngoài giảm cân, kiệt sức và ít hoạt động thể chất), cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (2,25, KTC 95% 1,49-3,40). Đối với cả hai định nghĩa, bệnh nhân đáp ứng ba tiêu chí trở lên được coi là yếu.

Té ngã / gãy xương

Sự yếu ớt làm tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo [104,105]. Trong một phân tích về dữ liệu yêu cầu của Medicare, trong số 1646 bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tình trạng ốm yếu tự báo cáo (bệnh nhân chứng thực hai hoặc nhiều điều sau: hoạt động thể chất kém, kiệt sức hoặc ít hoạt động thể chất) có liên quan đến tăng nguy cơ ngã hoặc gãy xương (HR 1,60 , KTC 95% 1,16-2,20) khi theo dõi trung bình 2,5 năm.

Có thể giảm nguy cơ gãy xương nếu các khía cạnh thể chất yếu ớt được cải thiện thông qua tập thể dục, nhưng điều này chưa được chứng minh [106-108].

Các kết quả khác

Yếu ớt có liên quan đến suy mạch máu [109], trầm cảm và giảm chất lượng cuộc sống [110].

Ảnh hưởng đến chức năng nhận thức

Suy giảm nhận thức thường gặp ở bệnh nhân lọc máu định kỳ [111-113]. Trong một nghiên cứu ban đầu bao gồm 338 bệnh nhân chạy thận nhân tạo được kiểm tra ở ít nhất hai trong ba lĩnh vực nhận thức (trí nhớ, chức năng điều hành và ngôn ngữ), 14, 36 và 37% bệnh nhân được phân loại là bị suy giảm chức năng nhẹ, trung bình hoặc nặng; chỉ 13 phần trăm có nhận thức bình thường [112]. Chức năng nhận thức có xu hướng suy giảm theo thời gian lọc máu, và sự suy giảm này càng nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi [114].

Suy giảm nhận thức, đặc biệt là giảm chức năng vận hành, có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [114,115]. Trong một nghiên cứu dọc, chức năng nhận thức được đánh giá ở mức cơ bản và hàng năm ở 292 bệnh nhân chạy thận nhân tạo [115]. Bệnh nhân ở nhóm chức năng nhận thức thấp nhất có tỷ lệ tử vong cao nhất, mặc dù tỷ lệ này đã giảm đi khi được điều chỉnh theo bệnh tim mạch và suy tim.