Tiêu chuẩn Thực hành CIRSE về Đặt stent động mạch cảnh: chỉ định, quy trình kỹ thuật, thuốc chi tiết

CIRSE đưa ra các tiêu chuẩn thực hành về đặt stent động mạch cảnh, bao gồm chỉ định, chống chỉ định và chi tiết kỹ thuật.

 Nguồn: CIRSE Standards of Practice on Carotid Artery Stenting - PMC

Giới thiệu

Ủy ban Tiêu chuẩn Thực hành của CIRSE đã thành lập một nhóm soạn thảo với nhiệm vụ đưa ra các khuyến nghị cập nhật về thực hiện đặt stent động mạch cảnh (CAS), có tính đến dữ liệu về các kỹ thuật, thiết bị mới và kết quả gần đây đã xuất bản trong thập kỷ qua.

Để làm rõ, cần nhấn mạnh rằng chủ đề điều trị bóc tách sẽ không được phân tích trong tài liệu Tiêu chuẩn Thực hành này. Điều quan trọng cần làm rõ là bài báo SOP này không nhằm mục đích khởi xướng một cuộc thảo luận so sánh CAS với phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (CEA); đúng hơn, mục tiêu chính là thiết lập một bộ hướng dẫn toàn diện cho các quy trình CAS hiện đại. Vì các tài liệu Tiêu chuẩn Thực hành của CIRSE không phải là hướng dẫn thực hành lâm sàng hoặc các đánh giá hệ thống về tài liệu, tài liệu này không nhằm mục đích áp đặt một tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân lâm sàng mà là đề xuất một cách tiếp cận hợp lý và các thực hành tốt nhất để thực hiện CAS [1].

Phương pháp

Nhóm soạn thảo, được thành lập bởi Ủy ban Tiêu chuẩn Thực hành của CIRSE, bao gồm năm bác sĩ lâm sàng có chuyên môn được quốc tế công nhận về các quy trình CAS. Nhóm soạn thảo đã xem xét các tài liệu hiện có về các quy trình CAS, thực hiện một tìm kiếm bằng chứng thực dụng bằng cách sử dụng PubMed để chọn các ấn phẩm có liên quan bằng tiếng Anh từ năm 2006 đến năm 2022.

Bối cảnh

Khoảng 10-15% tổng số các đợt đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có thể là do bệnh xơ vữa động mạch cảnh, trong khi phần lớn các can thiệp tái tưới máu động mạch cảnh (75%) được thực hiện trên bệnh nhân không có triệu chứng để phòng ngừa tiên phát một biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ [2]. Năm 1994, đặt stent động mạch cảnh đã được giới thiệu như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh để điều trị cho những người đã được đánh giá là ứng cử viên cho tái tưới máu động mạch cảnh [3]. Chỗ chia đôi động mạch cảnh là vị trí phổ biến nhất để xơ vữa động mạch cảnh phát triển, đôi khi ảnh hưởng đến đoạn xa của động mạch cảnh chung và/hoặc đoạn gần của động mạch cảnh trong [2]. Các chỉ định cho CAS và khả năng áp dụng chung của nó đã mở rộng đáng kể do sự phát triển nhanh chóng của công nghệ trong cả stent và các thiết bị lưới lọc bảo vệ đoạn xa.

Chỉ định, Chống chỉ định và Lựa chọn Bệnh nhân

Hẹp động mạch cảnh được coi là có triệu chứng khi tương quan với các phát hiện như các triệu chứng thần kinh khu trú do cơn thiếu máu não thoáng qua cùng bên, mù thoáng qua hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở vùng động mạch cảnh trong vòng sáu tháng trước đó. Theo tiêu chuẩn NASCET (Thử nghiệm Phẫu thuật Nội mạc Động mạch Cảnh Bắc Mỹ [4]), hẹp nặng được đặc trưng bởi hẹp >70% (tương đương với hẹp ≥85% theo tiêu chuẩn ECST - Thử nghiệm Phẫu thuật Động mạch Cảnh Châu Âu) [2].

Chỉ định

Bệnh nhân có triệu chứng:

1. Với hẹp nặng:
   1. Tổn thương 2 bên nghiêm trọng;
   2. Do xạ trị;
   3. Sau phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (tái hẹp);
   4. Do bóc tách;
   5. Do loạn sản sợi cơ;
   6. Liên quan đến viêm động mạch Takayasu.
2. Có giả phình mạch.
3. Bệnh nhân chọn CAS là phương pháp điều trị ưu tiên hơn CEA.
4. Có dấu hiệu giảm tưới máu não toàn bộ, theo đánh giá của bác sĩ thần kinh chuyên khoa về đột quỵ [5].
5. Có màng ngăn động mạch cảnh (carotid web) (mặc dù bằng chứng hiện còn hạn chế và chủ yếu dựa trên các loạt ca bệnh hạn chế) [6, 7].

Bệnh nhân không có triệu chứng:

1. Người trẻ không có triệu chứng tiến triển (hẹp >70%) có hoặc không có bằng chứng nhồi máu não trên chụp cắt lớp vi tính (CT) não [5].
2. Với hẹp động mạch cảnh hai bên 79-90% không có triệu chứng (với tổng tỷ lệ 160%).
3. Với hẹp một bên 70-90% có tắc nghẽn đối bên [8].
4. Những người sẽ trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và có tiền sử đột quỵ/TIA.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

1. Hẹp nặng không thể tiếp cận bằng kỹ thuật nội mạch do giải phẫu cung động mạch chủ bất lợi, chẳng hạn như cung loại 3 hoặc vôi hóa lan rộng [5, 9].
2. Trong trường hợp không cấp tính, hẹp động mạch cảnh nặng kèm theo huyết khối nội mạch [5].

Chống chỉ định tương đối:

1. Bệnh nhân hẹp nặng, có nguồn gốc gây tắc mạch từ tim, chẳng hạn như rung nhĩ, còn lỗ bầu dục, van tim nhân tạo cơ học hoặc các nguyên nhân gây tắc mạch tiềm ẩn khác [5]. (Việc thực hiện các chiến lược bắc cầu kháng đông, cả trước và sau thủ thuật, ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu nên được thực hiện sau khi tham khảo ý kiến của chuyên gia tim mạch của họ.)
2. Bệnh nhân có hẹp nặng và những người mà can thiệp nội mạch bị loại trừ do rối loạn đông máu không hồi phục. (Thủ thuật có thể cần phải hoãn lại cho đến khi nguy cơ chảy máu được giảm thiểu) [10].
3. Bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng đồng thời có xuất huyết nội sọ trước đó.
4. Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng kèm theo dị dạng mạch máu não gây ra một tình huống lâm sàng khó khăn, vì hiện tại thiếu dữ liệu để hướng dẫn quyết định điều trị [5].

Liên quan đến các điểm 1, 2 và 3, đây được xem là các chống chỉ định tương đối, vì quá trình ra quyết định quản lý các nguy cơ huyết khối và chảy máu nên được điều chỉnh cho từng bệnh nhân, có tính đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng liên quan đến hẹp động mạch cảnh.

Chuẩn bị Bệnh nhân

Đánh giá Trước Thủ thuật

Hiểu và đồng ý

Bệnh nhân cần được cung cấp dữ liệu lâm sàng đáng tin cậy về rủi ro và lợi ích của CAS, CEA và liệu pháp nội khoa để có thể đưa ra lựa chọn điều trị có hiểu biết, với sự tư vấn và khuyến nghị của bác sĩ điều trị [5].

Yêu cầu Kỹ thuật

Quy trình CAS yêu cầu một phòng chụp mạch máu một bình diện, và lý tưởng nhất, một phòng chụp mạch máu hai bình diện sẽ có lợi hơn. Phòng cần cung cấp đủ không gian cho việc thiết lập thiết bị theo dõi, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển của nhân viên mà không ảnh hưởng đến trường vô trùng. Thiết bị hồi sức tim phổi cần được chuẩn bị sẵn đặc biệt việc theo dõi sinh lý quanh thủ thuật. Một công cụ hữu ích để hướng dẫn can thiệp là road-mapping (xóa nền kỹ thuật số thời gian thực) với khả năng hiệu chỉnh và đo lường, vì nó mở đường cho việc đặt stent động mạch cảnh có kích thước phù hợp và vị trí thiết bị bảo vệ thích hợp. Điều quan trọng nữa là quá trình này phải được thực hiện ở các bệnh viện hoặc cơ sở khác có sẵn các chuyên gia hồi sức thần kinh [5].

Chuẩn bị Trước phẫu thuật

• Đánh giá thần kinh toàn diện
  • Là điểm tham chiếu cho mục đích so sánh trong tương lai
• Thuốc chống đông máu
  • Bắt đầu liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bằng cách dùng aspirin (100 mg) và clopidogrel (75 mg) trong 5-7 ngày trước thủ thuật theo lịch trình, sau khi xét nghiệm chức năng tiểu cầu; hoặc
  • Một liều nạp duy nhất clopidogrel 300 mg 6 giờ trước thủ thuật, trong các tình huống khẩn cấp [8].
• Đánh giá và chuẩn bị chức năng thận
  • Nên thực hiện các xét nghiệm thường quy (creatinine và urea huyết thanh).
  • Giảm tổn thương thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (tiểu đường, suy thận),  bằng cách truyền dịch.
  • Thường khuyến cáo truyền tĩnh mạch (IV) nước muối 1-1,5 ml/kg/giờ trong ít nhất sáu giờ trước và sau thủ thuật [5, 11].

Chẩn đoán Hình ảnh Trước Thủ thuật

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, bao gồm siêu âm Doppler (US), chụp mạch máu bằng CT (CTA) và chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (MRA) đã phần lớn thay thế chụp mạch máu não nội mạch truyền thống để phát hiện hẹp động mạch cảnh, do rủi ro thủ thuật thấp, chi phí thấp và thời gian khám ngắn hơn [12]. Chụp CTA hoặc MRA trước thủ thuật như một phần bổ sung cho siêu âm Doppler (DUS) đặc biệt hữu ích. Mức độ hẹp được tính toán theo tiêu chuẩn NASCET, tính tỷ lệ hẹp so với lòng mạch bình thường ở đoạn xa chỗ hẹp, hoặc tiêu chuẩn ECST, mô tả mức độ hẹp so với lòng mạch bình thường ước tính ở cùng mức [13]. Siêu âm Doppler sử dụng vận tốc máu kết hợp với thang độ xám B-mode để phát hiện sự tồn tại và mức độ hẹp, cũng như đánh giá thành phần và đặc điểm mảng xơ vữa. Hẹp nặng (>70%) được định nghĩa là vận tốc tâm thu đỉnh lớn hơn 230 cm/giây, vận tốc cuối tâm trương lớn hơn 100 cm/giây, tỷ lệ động mạch cảnh trong trên động mạch cảnh chung lớn hơn 4,0 và có mảng xơ vữa nhìn thấy được, theo Hội Xạ học Siêu âm (SRU) [14].

Chụp mạch máu bằng CT. Cung động mạch chủ và vòng Willis nên được mô tả để đánh giá giải phẫu chính xác, độ gấp khúc, mức độ hẹp động mạch cảnh và xác định các hẹp song song đáng kể [380, 381]. Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (MRA) có thể được thực hiện mà không cần dùng thuốc cản quang, đặc biệt đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Một nhược điểm là bệnh nhân có máy tạo nhịp và các thiết bị cấy ghép không tương thích với MRI không phù hợp để chụp MRA. Ngoài ra, độ chính xác trong việc xác định vôi hóa thành mạch kém tin cậy hơn [15]. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp chẩn đoán được lựa chọn trong quá khứ; tuy nhiên, trừ khi kết quả của các thăm dò không xâm lấn không kết luận được và chụp mạch máu là một phần của can thiệp điều trị, các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo không nên thực hiện chụp mạch máu chẩn đoán bằng cách đặt ống thông chọn lọc vào động mạch cảnh do tăng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch xa do thao tác dây dẫn và ống thông trong cung động mạch chủ và các nhánh của nó, ngoài các biến chứng tại vị trí tiếp cận [16].

Thời điểm Thực hiện CAS (ở Bệnh nhân Có Triệu chứng)

Can thiệp trong vòng hai tuần kể từ khi khởi phát TIA có lợi nhất cho bệnh nhân có triệu chứng với hẹp ≥50% (NASCET) [2, 17, 18]. Đối với bệnh nhân đã được truyền tĩnh mạch thuốc tiêu sợi huyết do đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính với hẹp động mạch cảnh 50-90%, chỉ nên cân nhắc CAS sáu ngày sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết để giảm thiểu xuất huyết sau can thiệp. Đối với bệnh nhân có tình trạng thần kinh không ổn định (được định nghĩa là những người đã bị đột quỵ gây tàn phế với điểm Rankin sửa đổi >3, hoặc thay đổi ý thức/buồn ngủ) và hẹp động mạch cảnh 50-99%, khuyến cáo là nên trì hoãn CAS (hoặc CEA) cho đến khi có bằng chứng cải thiện thần kinh [8, 19, 20].

Thiết bị Nội mạch

Stent tự nở được khuyến cáo cho CAS, đặc biệt là ở động mạch cảnh đoạn gần. Stent bóng nong có thể được sử dụng ở các đoạn động mạch cảnh trong xa hơn; tuy nhiên, độ mềm dẻo tương đối kém của chúng có thể cần cân nhắc lựa chọn. Dựa trên kích thước vùng tế bào tự do của stent tự nở, các thiết bị có thể được phân loại là stent tế bào mở (OCS), stent tế bào đóng (CCS) hoặc stent hai lớp mới được giới thiệu.

• OCS uốn cong và đàn hồi để phù hợp với hình dạng của mạch máu mà chúng được đặt vào, khiến chúng trở thành một lựa chọn tốt để điều hướng các động mạch ngoằn ngoèo, mà không bị rút ngắn khi bung stent. Tuy nhiên, do khung đỡ yếu hơn và độ bao phủ tổn thương giảm có khả năng dẫn đến mảng xơ vữa nhô ra, có nguy cơ tắc mạch và tái hẹp trong stent cao hơn.
• CCS có khung đỡ và cấu trúc hỗ trợ hiệu quả hơn do cấu trúc dày đặc của chúng; tuy nhiên, do thiết kế của chúng, khả năng linh hoạt để thích ứng với mạch máu cong bị hạn chế và có thể gây ra hiện tượng gấp khúc hoặc tổn thương.
• Stent hai lớp hoặc stent lưới siêu nhỏ là sự kết hợp giữa khả năng thích ứng của OCS với cấu trúc dệt dày đặc của CCS, được thiết kế theo công nghệ làm giảm diện tích tế bào tự do và tăng cường hỗ trợ [21]. Tuy nhiên, người ta cho rằng stent hai lớp có tỷ lệ huyết khối sớm cao hơn, với một mức độ nghi ngờ xung quanh tỷ lệ tái hẹp tiềm ẩn cao hơn, mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo các kết quả trái ngược nhau.

Bóng nong cấu hình thấp, luồn qua dây dẫn hoặc trao đổi nhanh (Low-profile, over-the-wire or rapid-exchange balloon catheters) có thể được sử dụng để nong trước và sau (thường có đường kính 2-4 mm để nong trước, 4-6 mm để nong sau, chiều dài lên đến 4 cm) [22].

Chi tiết Thủ thuật và Kỹ thuật Nội mạch

Tiếp cận

Nên sử dụng gây tê cục bộ có hướng dẫn của siêu âm tại thành động mạch trước và chọc động mạch cho tất cả các loại tiếp cận, để tăng tỷ lệ thành công lần đầu và giảm mức độ đau và biến chứng liên quan đến tiếp cận [23, 24].

Đường vào động mạch đùi

Trong khi đường vào động mạch đùi, thường đạt được bằng động mạch đùi chung (CFA), theo lịch sử là vị trí tiếp cận chủ yếu, đã có một sự thay đổi đáng chú ý trong những năm gần đây sang các đường khác, chẳng hạn như đường vào động mạch quay.

Có thể sử dụng kim 19-G tiêu chuẩn hoặc bộ kim chọc dò vi mô 21-G (Standard 19-G needles or a 21-G micro-puncture) [8].

Đường vào động mạch quay và cánh tay

Việc sử dụng đường vào động mạch quay hoặc, ít thường xuyên hơn, động mạch cánh tay ngày càng phổ biến, đặc biệt trong các trường hợp bệnh lý động mạch chi dưới đáng kể và hạn chế khả năng tiếp cận mạch máu ngoại biên. Nó thường được sử dụng trong các trường hợp liên quan đến cung động mạch chủ loại 2 hoặc 3 cần CAS bên phải, hoặc trong các trường hợp cung động mạch chủ kiểu bò loại 2 cần CAS bên trái. Tiếp cận được thực hiện bằng cách sử dụng bộ kim chọc dò vi mô 21-G. Theo thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) RADCAR (Tiếp cận động mạch quay để đặt stent động mạch cảnh), việc sử dụng đường vào động mạch quay cho CAS đã mang lại thành công kỹ thuật 100%, với tỷ lệ biến chứng thấp (biến chứng tại vị trí tiếp cận 0,9% so với 0,8%; biến cố não/tim 0,9% so với 0,8%). Tuy nhiên, liều bức xạ được báo cáo cao hơn so với phương pháp tiếp cận động mạch đùi [25].

Kỹ thuật Đặt ống thông

Có thể thực hiện đặt ống thông vào động mạch cảnh chung (CCA) bằng cách sử dụng ống thông 5-Fr có góc đơn giản, ống thông có đường cong thứ hai hoặc ống thông có đường cong ngược, dựa trên giải phẫu cung động mạch chủ, với dây dẫn ưa nước 0,035", bằng cách sử dụng hình chiếu nghiêng trước trái. Để đặt ống thông vào CCA bên phải, có thể sử dụng hình chiếu nghiêng trước phải để mô tả nguồn gốc và đoạn đầu của CCA. Có thể chụp động mạch nội sọ cùng bên ở hình chiếu Towne và hình chiếu nghiêng trước khi đặt ống thông vào động mạch cảnh trong (ICA). Ống thông hình chữ ngược được đưa qua dây dẫn cho đến động mạch chủ lên. Sau đó, dây dẫn được kéo lại vào trong ống thông và một thao tác xoắn thủ công ở đầu gần của ống thông sẽ tạo hình ống thông trong động mạch chủ lên; từ từ kéo lại trong khi hướng đầu ống thông lên trên sẽ thực hiện thành công việc đặt ống thông vào các mạch máu chính của cung động mạch chủ. Nên thay thế ống thông dẫn đường 6-Fr dài 90 cm bằng dây dẫn 0,035" hoặc dây dẫn khác khi cần thiết, đôi khi cần dây dẫn cứng hơn. Dây dẫn này nên được đưa sâu nhất có thể vào động mạch cảnh ngoài (ECA) và ống thông dẫn đường nên được đưa vào cách chỗ chia đôi động mạch cảnh 1 cm về phía gần, sử dụng phương pháp gọi là kỹ thuật "shuttle". Kỹ thuật "telescope" là một phương pháp thay thế, trong đó ống thông dẫn đường được đưa qua ống thông chẩn đoán 4 hoặc 5-Fr được sử dụng để đặt ống thông cung động mạch chủ ban đầu và do đó đã được đặt trong động mạch cảnh chung để sau đó thực hiện việc đặt ống thông vào ICA. Nói chung, kỹ thuật này nhanh hơn, đặc biệt trong trường hợp giải phẫu mạch máu lớn loại một đơn giản. Trong các trường hợp giải phẫu phức tạp hơn, cần có các kỹ thuật neo đậu chuyên dụng để đạt được kết quả tốt. Hình chiếu nghiêng cùng bên dốc thường phân biệt rõ chỗ chia đôi động mạch cảnh.

Sau khi đạt được vị trí đặt ống thông dẫn đường thích hợp, nó được kết nối với dung dịch nước muối sinh lý có áp lực chứa heparin với tỷ lệ 1 đơn vị trên mỗi mL nước muối sinh lý, được cung cấp bởi một bơm cơ học với tốc độ dòng chảy 300 mL mỗi giờ [26].

Vượt qua tổn thương

Sử dụng kỹ thuật roadmap hoặc các kỹ thuật chồng hình ảnh khác, một dây dẫn đầu mềm thẳng 0,014", được tạo hình bởi người thực hiện theo giải phẫu động mạch cảnh và đặc điểm tổn thương, có thể được sử dụng để nhẹ nhàng vượt qua chỗ hẹp ICA. Thiết bị bảo vệ chống tắc mạch (EPD), nếu được sử dụng, nên được triển khai ở đoạn xa chỗ hẹp. Trong một số trường hợp hẹp nặng, có thể cần nong trước chỗ hẹp động mạch cảnh bằng bóng 2-4 mm để cho phép EPD hoặc stent đi qua, đồng thời cũng khuyến cáo giảm thiểu nhịp tim chậm [27].

Nong bóng

Khi cân nhắc việc nong trước, nên sử dụng bóng có đường kính nhỏ hơn 5 mm để giảm nguy cơ đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua quanh thủ thuật [8]. Nong bóng hai lần có liên quan đến sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê các biến cố thần kinh; do đó, chỉ nên sử dụng nong bóng sau nếu chụp mạch máu hoàn tất cho thấy hẹp tồn dư hơn 30% [28]. Xin lưu ý rằng mục tiêu cuối cùng của CAS không phải là đạt được khẩu kính mạch máu tối đa mà là bao phủ mảng xơ vữa [29].

Thuốc quanh thủ thuật

Trong bối cảnh quy trình đã nêu, việc sử dụng heparin quanh thủ thuật được coi là thiết yếu, với liều lượng đề xuất từ 75 đến 100 đơn vị trên mỗi kg trọng lượng cơ thể, trước khi vượt qua tổn thương. Việc thực hiện chiến lược này nhằm mục đích đạt được và duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) nằm trong phạm vi tối ưu từ 250 đến 350 giây. Việc đánh giá thời gian đông máu hoạt hóa cung cấp một thành phần quan trọng trong quá trình theo dõi thủ thuật, bắt đầu từ lần dùng heparin ban đầu và tiếp tục sau mỗi 30 phút cho đến khi đạt được phạm vi ACT mong muốn một cách nhất quán trong suốt thời gian thực hiện thủ thuật. Hơn nữa, cần nhấn mạnh việc sử dụng 0,6 đến 1,2 mg atropine trước khi bơm bóng như một biện pháp phòng ngừa quan trọng chống lại hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc ngừng tim [8]. Nếu co thắt mạch máu gây hạn chế dòng chảy xảy ra do thao tác cơ học và vẫn tồn tại sau khi rút dây dẫn, có thể dùng 100 µg nitroglycerin nội động mạch qua ống thông dẫn đường vào động mạch cảnh đang co thắt [27, 30].

Đặt stent

Sau khi xác định chính xác vị trí hẹp bằng kỹ thuật roadmap, một stent tự nở có đường kính lớn hơn đường kính mạch máu bình thường 1 mm (ví dụ: 8mm ở CCA) và chiều dài đủ để bao phủ chỗ hẹp (thường là 40 mm) được triển khai. Đầu gần của stent nên được ưu tiên đặt trong một đoạn ICA tương đối thẳng (để tránh góc cạnh quá mức có thể gây huyết khối) và đầu xa trong CCA đoạn xa. Chụp mạch máu kiểm tra là bắt buộc để xác nhận sự thông suốt của stent ở hai bình diện. Bước này được thực hiện sau khi loại bỏ EPD, nếu đã sử dụng. Việc đánh giá này nhằm loại trừ sự tồn tại của hẹp tồn dư đáng kể có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu và có khả năng dẫn đến huyết khối cấp tính, đặc biệt trong trường hợp hẹp nặng và vôi hóa nhiều. Ngoài ra, chụp mạch máu nên xác minh sự vắng mặt của tắc mạch xa và xác định bất kỳ dấu hiệu nào của dòng chảy bị ảnh hưởng ở các nhánh tận (ở hình chiếu nghiêng và Towne).

Thiết bị bảo vệ chống tắc mạch

Đặt stent động mạch cảnh tiềm ẩn nguy cơ các hạt huyết khối bong ra từ mảng xơ vữa và di chuyển lên não, gây ra đột quỵ. Để giảm thiểu nguy cơ này, các thiết bị bảo vệ chống tắc mạch (EPD) đã được phát triển để thu giữ và loại bỏ bất kỳ mảnh vỡ nào có thể bong ra trong quá trình thực hiện thủ thuật. Các thiết bị này nhằm mục đích tạo ra một rào cản giữa vật liệu gây tắc mạch và não, do đó làm giảm nguy cơ đột quỵ và cải thiện sự an toàn và hiệu quả tổng thể của việc đặt stent động mạch cảnh. Điều quan trọng cần lưu ý là các tài liệu cung cấp bằng chứng ủng hộ khả năng tăng đột quỵ quanh phẫu thuật trong bối cảnh đặt stent động mạch cảnh không được bảo vệ [30, 31].

Các loại thiết bị bảo vệ chống tắc mạch:

1. Bộ lọc đầu xa cung cấp sự bảo vệ ở đoạn xa vị trí nong mạch, và được đặt trong ICA trước khi nong trước, để tránh nguy cơ tắc mạch do huyết khối xơ vữa trong quá trình thao tác. Việc đặt chính xác trong một đoạn ICA thẳng và ở hạ lưu là quan trọng để ngăn ngừa co thắt và khó khăn khi thu hồi. Trong trường hợp mạch máu ngoằn ngoèo hoặc hẹp nặng, có thể sử dụng hệ thống "dây dẫn hỗ trợ", bao gồm một dây dẫn 0,014 inch được đặt qua tổn thương để làm thẳng động mạch, do đó làm giảm độ ngoằn ngoèo. Trong trường hợp khó khăn khi đưa EPD qua, có thể cần nong đoạn hẹp bằng bóng 2 mm [32]. Sau thủ thuật CAS, việc loại bỏ EPD được thực hiện bằng ống thông thu hồi. Trong một số trường hợp, có thể cần hút các thành phần huyết khối từ EPD trước khi thu hồi, có thể thực hiện bằng cách sử dụng ống thông hút có lòng rộng được đặt tiếp xúc với EPD và đồng thời hút bằng ống tiêm 60ml. Mặc dù hiếm gặp, biến chứng này có thể xảy ra, dẫn đến tắc động mạch cảnh và đột quỵ cấp tính kèm theo.
2. Các thiết bị bảo vệ chống tắc mạch gần, bao gồm tắc bóng gần và các thiết bị đảo ngược dòng chảy, có mục đích bảo vệ não bằng cách đảo ngược dòng chảy của máu tại chỗ chia đôi, và cho phép đặt stent động mạch cảnh trong an toàn [30]. Đảo ngược dòng chảy được thực hiện thông qua việc tắc nghẽn chọn lọc dòng chảy trong động mạch cảnh chung và động mạch cảnh ngoài; do đó, nên tránh đặt EPD gần ở những người có bệnh xơ vữa đáng kể ở các mạch máu đó [33]. Công nghệ này lý tưởng cho các động mạch cảnh trong bị ngoằn ngoèo hoặc vôi hóa nhiều, giải quyết các thách thức tiềm ẩn liên quan đến việc điều hướng và đặt EPD đầu xa [30]. Hệ thống bảo vệ não tối ưu trong CAS vẫn là một vấn đề tranh luận, vì các nghiên cứu hiện có đưa ra các kết quả khác nhau và không kết luận được. Bảo vệ gần bằng cách sử dụng đảo ngược dòng chảy có liên quan đến các tổn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), tuy nhiên ở mức độ thấp hơn so với EPD đầu xa [21, 34].

Kỹ thuật Nâng cao

Tiếp cận Xuyên da Động mạch Cảnh

Có thể tiếp cận trực tiếp vào CCA đoạn gần thông qua chọc trực tiếp. Một ống thông động mạch được sử dụng cùng với EPD đảo ngược dòng chảy động mạch cảnh. Kỹ thuật này có thể có lợi ở những bệnh nhân có bệnh lý cung động mạch chủ, vì nó loại bỏ nhu cầu thao tác ống thông trong cung động mạch chủ. Chống chỉ định tương đối đối với kỹ thuật này bao gồm các tổn thương cách xương đòn ≤5 cm; độ ngoằn ngoèo hoặc vôi hóa mạch máu nghiêm trọng; và đường kính nhỏ của động mạch cảnh chung [3].

Điều trị Tổn thương Đa tầng

Các tổn thương ở thân động mạch cánh tay đầu hoặc CCA đoạn gần kết hợp với bệnh xơ vữa nặng ở ICA cùng bên được gọi là "bệnh song song" và được điều trị bằng một thủ thuật hỗn hợp: nong mạch nội mạch ngược dòng ở mức thân động mạch cánh tay đầu/CCA, sau đó là CEA của ICA. Trong một nghiên cứu trên 700 thủ thuật, tỷ lệ tử vong/đột quỵ được báo cáo là 3,3% sau 30 ngày và vẫn giữ nguyên sau thời gian theo dõi trung bình sáu năm [8]. Các tổn thương song song bao gồm tắc nghẽn mạch máu lớn nội sọ và hẹp đồng thời động mạch cảnh trong ở cổ và các tổn thương này có thể là mạn tính hoặc biểu hiện như một biến cố tắc nghẽn cấp tính trên nền mạn tính, thường là ở ICA đoạn gần hoặc đoạn xa (tắc nghẽn tận cùng động mạch cảnh hình chữ 'T'). Việc thực hiện đặt stent động mạch cảnh khẩn cấp trong bối cảnh tắc mạch cơ học nội sọ (MT) cấp tính nằm ngoài phạm vi của tài liệu này. Nói chung, có thể thực hiện CAS trong quá trình MT nội sọ hoặc không thực hiện, với cách tiếp cận cụ thể tùy thuộc vào các đặc điểm lâm sàng và kỹ thuật của từng trường hợp [35, 36].

Chăm sóc Sau Thủ thuật, Thuốc và Theo dõi

Bệnh nhân nên được nhập viện theo dõi ít nhất 24 giờ và không nên cân nhắc thực hiện CAS như một thủ thuật trong ngày do nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng có thể cần điều trị ngay lập tức. Chăm sóc sau thủ thuật nên bao gồm:

• Đánh giá thường quy chức năng thần kinh và vị trí tiếp cận.
• Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn tại đơn vị chăm sóc đặc biệt [12].
• Điều quan trọng là phải theo dõi và điều chỉnh cẩn thận huyết áp, đảm bảo huyết áp tâm thu duy trì dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương duy trì dưới 90 mmHg để ngăn ngừa hội chứng tăng tưới máu não.
• Nhịp tim chậm và/hoặc hạ huyết áp có thể xảy ra sau khi nong bóng hoặc kích thích do thao tác tại xoang động mạch cảnh do hoạt hóa các thụ thể áp lực, và thường chỉ cần bù dịch là đủ.
• Nếu tình trạng huyết động không ổn định xảy ra mặc dù đã dùng atropine tiêm tĩnh mạch dự phòng (0,5-1,0 mg), nên sử dụng các phác đồ dùng thuốc tăng co bóp tiêm tĩnh mạch [37, 38].
• Trong trường hợp chức năng thận bị tổn thương trước thủ thuật, nên thực hiện theo dõi và bù nước dựa trên hướng dẫn của Hội Xạ học Tiết niệu Châu Âu (ESUR), tương tự như các can thiệp động mạch ngoại biên [36, 39].
• Cần điều trị kháng tiểu cầu kép hàng ngày bao gồm 75-100 mg aspirin và 75 mg clopidogrel.
• Nên tiếp tục dùng aspirin đơn trị liệu với liều 75-100 mg uống mỗi ngày một lần vô thời hạn sau một tháng [8, 40].
• Tuy nhiên, liệu pháp kháng tiểu cầu kép kéo dài > 6 tháng trong CAS, đặc biệt sau khi sử dụng stent hai lớp, vẫn đang được nghiên cứu [41].
• Nên bắt đầu dùng statin liều thấp nếu bệnh nhân chưa được điều trị bằng statin.
• Khám siêu âm Doppler ban đầu trước khi xuất viện cực kỳ hữu ích cho việc phát hiện chính xác tái hẹp trong stent trong tương lai.
• Khuyến cáo theo dõi tiêu chuẩn sau 1 và 6 tháng và hàng năm sau đó, bao gồm khám lâm sàng và DUS để đánh giá tái hẹp trong stent.
• Khuyến cáo DUS của ICA đối bên trong các lần tái khám theo lịch trình.
• Chỉ nên cân nhắc ngừng theo dõi ở những bệnh nhân được coi là không phù hợp cho các can thiệp tiếp theo.

Kết quả

Bệnh nhân có Triệu chứng và Không có Triệu chứng

Trong những thập kỷ qua, một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp của chúng đã so sánh CAS với CEA. Mặc dù có sự khác biệt về tiêu chí lựa chọn và các điểm cuối nghiên cứu, kết quả nhất quán chỉ ra nguy cơ đột quỵ quanh thủ thuật tăng lên sau CAS, và nguy cơ nhồi máu cơ tim và tổn thương dây thần kinh sọ cao hơn sau CEA [42]. Năm 2021, Tổ chức Đột quỵ Châu Âu (ESO) đã đưa ra các khuyến nghị về điều trị bệnh nhân hẹp động mạch cảnh do xơ vữa có hoặc không có triệu chứng, được hỗ trợ bởi đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các RCT [2].

Bệnh nhân có Triệu chứng

Phân tích tổng hợp năm 2021 của ESO bao gồm tổng cộng 7 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) với 4.893 bệnh nhân so sánh các rủi ro ngắn hạn và tác động dài hạn của CAS (chỉ tiếp cận động mạch đùi; không có RCT nào cho CAS qua động mạch cảnh hoặc động mạch quay) so với CEA, kết luận rằng có bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy CEA vượt trội hơn, chủ yếu là do tỷ lệ đột quỵ quanh thủ thuật cao hơn sau CAS. Mặt khác, CEA lại có liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim và liệt dây thần kinh sọ (chủ yếu là thoáng qua) cao hơn. Tuy nhiên, bằng chứng mức độ cao cho thấy nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong quanh thủ thuật cao hơn ở bệnh nhân > 70 tuổi đối với CAS (bằng chứng chất lượng thấp ở bệnh nhân < 70 tuổi). Ngoài ra, nguy cơ đột quỵ/tử vong quanh thủ thuật lại cao hơn khi CAS được thực hiện trong tuần đầu tiên sau biến cố thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, CAS có hiệu quả tương đương với CEA trong việc ngăn ngừa đột quỵ dài hạn (bằng chứng mức độ trung bình). Thời điểm thực hiện CAS sau đột quỵ cũng đã được nghiên cứu. Theo một phân tích thứ cấp của Cơ sở dữ liệu Đảm bảo Chất lượng Pháp lý của Đức, nguy cơ đột quỵ mới và tử vong tăng lên có liên quan đến khoảng thời gian ngắn giữa biến cố thần kinh chỉ số và CAS lên đến 7 ngày [42]. Trong khi đó, một phân tích tổng hợp mới năm 2022 đã báo cáo nguy cơ tử vong cao hơn ở <2 3-14="" 30="" 7="" 8-14="" c="" cao="" cas="" h="" hi="" i="" l="" n="" ng="" nguy="" p="" qu="" so="" t="" th="" u="" v="" y="">

Bệnh nhân không có Triệu chứng

Dữ liệu so sánh các rủi ro ngắn hạn và tác động dài hạn giữa đặt stent và phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh đối với hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng có sẵn từ bảy thử nghiệm bao gồm tổng cộng 3.373 bệnh nhân. Nhìn chung, không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong kết quả giữa phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh và đặt stent (bằng chứng chất lượng thấp đến trung bình) [2]. Chỉ gần đây, nhiều dữ liệu hơn đã được cung cấp liên quan đến bệnh nhân không có triệu chứng, những dữ liệu này không được bao gồm trong tài liệu hướng dẫn của ESO và có thể thay đổi các hướng dẫn trong tương lai theo hướng ủng hộ CAS. Thử nghiệm phẫu thuật động mạch cảnh không có triệu chứng lần thứ hai (ACST-2) là một RCT đa trung tâm, được thực hiện tại 130 trung tâm, đã ngẫu nhiên hóa tổng cộng 3.638 bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng thành CAS (n=1.811) so với CEA (n=1.814). Tỷ lệ đột quỵ gây tàn phế và không gây tàn phế do thủ thuật lần lượt là 1% và 2%, và theo ước tính Kaplan-Meier, tỷ lệ đột quỵ không do thủ thuật gây tàn phế và bất kỳ đột quỵ nào sau 5 năm đều thấp tương tự ở cả hai nhóm (2,5% ở mỗi nhóm và 5,3% CAS so với 4,5% CEA, tương ứng; p=0,33). Sau mỗi phương pháp tái tưới máu, tỷ lệ đột quỵ gây tàn phế hoặc tử vong hàng năm là khoảng 0,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử vong do thủ thuật hoặc bất kỳ đột quỵ gây tử vong hoặc tàn phế nào, tử vong do thủ thuật hoặc bất kỳ đột quỵ nào, đột quỵ không do thủ thuật gây tử vong hoặc tàn phế và đột quỵ không do thủ thuật. Các tác giả cũng đã thực hiện một phân tích tổng hợp bổ sung về tất cả các thử nghiệm CAS so với CEA và kết luận rằng nguy cơ đột quỵ không do thủ thuật là tương tự giữa bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng (RR 1,11, KTC 95% 0,91-1,32; p=0,21) [2]. Gần đây hơn, trong một nghiên cứu bao gồm phân tích dữ liệu ở cấp độ bệnh nhân lớn, 2.500 đối tượng không có triệu chứng, không phải người trên 80 tuổi đã được điều trị bằng CAS so với CEA [37]. CAS lại cho kết quả tương đương với CEA về điểm cuối chính tổng hợp là đột quỵ quanh thủ thuật, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong giai đoạn này, hoặc đột quỵ cùng bên trong vòng bốn năm (5,3% so với 5,1%; tương ứng; HR 1,02; 95%; KTC 0,7-1,5). Hơn nữa, kết quả tương tự đã được ghi nhận đối với bất kỳ đột quỵ nào (2,7% CAS so với 1,5% CEA), tử vong (0,1% CAS so với 0,2% CEA) và bất kỳ đột quỵ hoặc tử vong nào (2,7% CAS so với 1,6% CEA). MI cao hơn đáng kể sau CEA (0,6% CAS so với 1,7% CEA; p=0,01). Tỷ lệ đột quỵ cùng bên tương tự sau giai đoạn quanh thủ thuật (2,3% CAS so với 2,2% CEA) [37]. Cuối cùng, theo dữ liệu đăng ký quốc gia của Đức giai đoạn 2014-2019, nguy cơ đột quỵ gây tàn phế hoặc tử vong trong bệnh viện đối với bệnh nhân không có triệu chứng trải qua CAS hoặc CEA là 0,7% (cho thấy nguy cơ ước tính sau 30 ngày là khoảng 1%) cho mỗi thủ thuật [44]. RCT đa trung tâm CREST-2 đang diễn ra sẽ cung cấp thêm dữ liệu về lựa chọn CAS so với chỉ điều trị nội khoa tối ưu [45]. Một đánh giá hệ thống của 46 nghiên cứu với 5.018 bệnh nhân đã ghi nhận tuổi cao hơn, mảng xơ vữa dễ vỡ và giải phẫu cung động mạch chủ-cảnh phức tạp là các yếu tố nguy cơ gây ra các tổn thương não do thiếu máu cục bộ mới [46].

Công nghệ Stent

Việc sử dụng stent tế bào mở (diện tích tế bào tự do > 5 mm) hoặc stent tế bào đóng cũng đã được nghiên cứu, mặc dù bằng chứng vẫn còn hạn chế. Cả hai công nghệ đều cho thấy những ưu điểm và nhược điểm. Trong một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân cá nhân từ Nghiên cứu Đặt stent Động mạch Cảnh Quốc tế [47], EVA-3S [48] và thử nghiệm SPACE [49], nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong do thủ thuật ở bệnh nhân có triệu chứng thấp hơn ở nhóm CCS (6,0%) so với nhóm OCS (10,3%) (RR 1,76; KTC 95% 1,23-2,52; p=0,002) [47]. Trong một phân tích tổng hợp khác của 9 nghiên cứu bao gồm 8.018 bệnh nhân đã trải qua 8.028 thủ thuật CAS (4.018 stent tế bào mở; 4.010 stent tế bào đóng), gần một nửa số bệnh nhân (3.452, 43,1%) có triệu chứng, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm stent tế bào đóng và tế bào mở. Trong tháng đầu tiên sau thủ thuật, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong (OR 0,69, KTC 95% 0,39 đến 1,24), cơn thiếu máu não thoáng qua (OR 0,95, KTC 95% 0,69 đến 1,30, p=0,74) hoặc đột quỵ (OR 1,17, KTC 95% 0,83 đến 1,66) [50]. Nghiên cứu Đặt stent Động mạch Cảnh Quốc tế về