Sa van hai lá và Mitral Annular Disjunction (MAD): Từ bất thường hình thái đến nền loạn nhịp thất

1. Tóm tắt      Mitral annular disjunction (MAD) là tình trạng mất liên tục giữa chỗ bám của lá sau van hai lá và mào cơ thất trái , được ...

1. Tóm tắt

    Mitral annular disjunction (MAD) là tình trạng mất liên tục giữa chỗ bám của lá sau van hai lá và mào cơ thất trái, được mô tả lần đầu từ thập niên 1980 và gần đây được xem là một dấu hiệu quan trọng trong hội chứng sa van hai lá (mitral valve prolapse – MVP). MAD làm thay đổi cơ học vòng van, gây mất liên kết nhĩ–thất, dẫn đến căng giãn cơ nhú, xơ hóa cơ tim vùng đáy và có thể gây rối loạn nhịp thất ác tính.
    Các nghiên cứu đa trung tâm và đa mô thức (CMR, 3D-TEE, strain) đã khẳng định MAD không chỉ là biến thể giải phẫu mà còn là thành phần cơ học – điện học quan trọng trong kiểu hình arrhythmic MVP (AMVP).
    Bài viết này tổng hợp các bằng chứng cập nhật đến năm 2025 về hình thái, cơ chế bệnh sinh, giá trị tiên lượng và phân tầng nguy cơ của MAD, đồng thời bàn luận những vấn đề chưa thống nhất về MAD.

Từ khóa: sa van hai lá, mitral annular disjunction, arrhythmic MVP, loạn nhịp thất

2. Giới thiệu

    Sa van hai lá (mitral valve prolapse – MVP) là bệnh van tim phổ biến nhất, ảnh hưởng khoảng 2–3% dân số trưởng thành, thường có yếu tố di truyền hoặc gia đình. 

    Trên siêu âm tim, sa van hai lá được xác định khi một hoặc cả hai lá van di chuyển ra trước vào nhĩ trái ≥2 mm ở thì tâm thu, thường thấy rõ ở mặt cắt trục dài cạnh ức. Về mặt hình thái, MVP có thể thuộc dạng Barlow với lá van dày, dư thừa mô và dây chằng dài, hoặc dạng FED (fibroelastic deficiency) với lá van mỏng, khu trú và thiếu mô sợi đàn hồi.

    Phần lớn bệnh nhân MVP có tiên lượng tốt, đặc biệt khi hở van hai lá không đáng kể. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ (khoảng 0,2–0,4% mỗi năm) có thể xuất hiện rối loạn nhịp thất phức tạp, ngừng tim hồi phục (SCA) hoặc đột tử tim (SCD). Đây được gọi là hội chứng AMVP (arrhythmic mitral valve prolapse), được định nghĩa là MVP kèm theo ngoại tâm thu thất thường xuyên (≥5% tổng nhịp tim) hoặc phức tạp, nhịp nhanh thất dai dẳng/không dai dẳng hoặc rung thất mà không do nguyên nhân tim mạch khác, dẫn đến ngừng tim hoặc tử vong đột ngột. Đáng chú ý, hở van hai lá nặng chỉ chiếm khoảng 20% các trường hợp SCD ở bệnh nhân MVP. Nguy cơ đột tử tập trung ở kiểu hình MVP ác tính — thường gặp ở nữ trẻ, sa cả hai lá van, bất thường cơ học vòng van, tổn thương xơ hóa vùng cơ nhú hoặc thành dưới bên thất trái, ngay cả khi hở van hai lá chỉ ở mức độ nhẹ đến trung bình.

    Trong thập kỷ qua, Mitral Annular Disjunction (MAD) được chú ý là một đặc điểm hình thái đặc trưng ở nhóm bệnh nhân MVP có loạn nhịp thất. MAD được định nghĩa là sự tách rời bất thường giữa đường bản lề của lá sau van hai lá và mào cơ thất trái, dẫn đến mất liên kết cơ học giữa nhĩ trái và thất trái.
    Hiện tượng này gây ra biến dạng động học vòng van, stress cơ học lặp lại tại vùng cơ nhú, và xơ hóa dưới nội tâm mạc, tạo nền cho các hoạt động khởi kích (triggered activity) và vòng vào lại (reentry) — nguồn gốc của các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Nhờ các tiến bộ trong siêu âm tim 3D, speckle-tracking strain, và cộng hưởng từ tim (CMR), MAD không còn được xem là một biến thể giải phẫu “vô hại”, mà được xác định là một dấu hiệu hình ảnh có ý nghĩa tiên lượng, đóng vai trò then chốt trong phân tầng nguy cơ loạn nhịp và đột tử tim ở bệnh nhân MVP.

3. Giải phẫu và cơ chế hình thành Mitral Annular Disjunction

3.1 Cấu trúc vòng van hai lá bình thường

    Vòng van hai lá (mitral annulus) không phải là một “vòng xơ” đơn giản bao quanh chỗ nối nhĩ–thất trái, mà là một cấu trúc ba chiều phức tạp hình yên ngựa, mang tính chức năng nhiều hơn là giải phẫu.
Vòng van gồm hai phần với đặc điểm mô học và cơ học khác nhau: vòng van trước (anterior mitral annulus) và vòng van sau (posterior mitral annulus). Trong suốt chu chuyển tim, vòng van không giữ nguyên hình dạng mà thay đổi liên tục: co nhỏ lại trong thì tâm thu và giãn ra trong thì tâm trương. Sự biến đổi này giúp lá van hai lá áp sát nhau hơn khi đóng, đảm bảo độ kín và hiệu quả huyết động tối ưu.

3.1.1 Vòng van trước (Anterior Mitral Annulus)

    Vòng van trước chiếm khoảng 1/3 tổng chu vi vòng van, nằm ở phía trước–giữa của lỗ van, nối liền với vách liên thất và gốc động mạch chủ. 

    Lá van trước không gắn vào một vòng xơ độc lập, mà liền mạch với dải mô xơ liên kết gọi là màn van hai lá–động mạch chủ (mitral–aortic curtain). Dải mô này được neo chắc vào hai tam giác sợi (fibrous trigones) – phần xơ dày và vững chắc ở hai đầu của vòng cung trước. Vì vậy, vòng van trước có cấu trúc xơ chắc, liên tục với khung xơ của tim, ít biến dạng và hầu như không bị tách rời khỏi chỗ bám. Đây là vùng ổn định nhất của vòng van, đảm bảo sự liên kết cơ học giữa van hai lá – vách liên thất – gốc động mạch chủ.

3.1.2 Vòng van sau (Posterior Mitral Annulus)

    Vòng van sau chiếm khoảng 2/3 tổng chu vi vòng van, nằm ở phía sau–bên, có cấu trúc mềm, linh hoạt hơn. Vòng sau được hình thành bởi sự hội tụ của bốn thành phần:

1. Thành nhĩ trái (atrial wall),

2. Đường bản lề của lá van sau (posterior leaflet hinge line),

3. Mào cơ thành tự do thất trái (crest of the LV free wall),

4. Mô mỡ thượng tâm mạc (epicardial adipose tissue – EAT) nằm trong rãnh nhĩ–thất.

    Phần mô xơ liên kết các thành phần này không liên tục và có độ chắc chắn thay đổi. Ở một số vùng không có mô xơ, lá sau có thể bám trực tiếp vào cơ nhĩ, cơ thất, hoặc vào chỗ nối giữa hai lớp cơ. Mô mỡ thượng tâm mạc (EAT) đi sâu vào gốc lá sau, đóng vai trò quan trọng trong cách điện nhĩ–thất, hạn chế dẫn truyền xung điện bất thường giữa cơ nhĩ và cơ thất.

Hình 1. Giải phẫu van hai lá. Vòng van được giới hạn bởi hai tam giác sợi (fibrous trigones) và liên tục với các lá van động mạch chủ (lá không vành và lá vành trái). 

Nguồn: Struct Heart. 2022 Dec 23;7(3):100129.

Hình 2. Minh họa cấu trúc vòng van hai lá được tái tạo bằng 3D. Hai điểm cao nhất ở giữa vòng van trước và sau (A và P). Hai điểm thấp nhất ở 2 commisures (AL và PM).

AL, antero-lateral; PM, postero-medial; ML, medial-lateral (intercommisural) diameter; AP, antero-posterior diameter. 

Nguồn: Front Cardiovasc Med. 2020 May 29;7:84.

3.1.3 Hình dạng và chuyển động của vòng van bình thường

    Vòng van hai lá không phẳng mà có hình dạng yên ngựa (saddle-shaped), với điểm cao nhất là 2 điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau, điểm thấp nhất ở 2 mép commissure.

• Ở mặt phẳng ngang, vòng van có dạng elip, với tỷ lệ giữa trục ngang (bicommissural) và trục trước–sau khoảng 1.2–1.3 : 1.

• Trong thì tâm thu, vòng van co nhỏ lại khoảng 20–25% diện tích, chủ yếu nhờ vòng van sau di chuyển xuống và ra trước, trong khi vòng van trước gần như bất động.

• Sự chuyển động lên–xuống (apicobasal motion) của vòng van là yếu tố quan trọng giúp tăng hiệu quả tống máu và hút máu của tim.

    Nhờ sự kết hợp giữa độ linh hoạt của vòng sau và độ ổn định của vòng trước, cấu trúc vòng van bình thường đảm bảo sự liên tục cơ học và chức năng giữa nhĩ trái, van và thất trái, duy trì hoạt động đóng–mở hài hòa của van hai lá.

3.2 Định nghĩa Mitral Annular Disjunction

    Sự không liên tục về cấu trúc và tính linh hoạt của vòng van sau giúp ích cho hoạt động đóng–mở van nhưng lại khiến vùng này dễ tổn thương và dễ tách rời khi có thoái hóa mô van hoặc lực kéo bất thường. Đây chính là nền tảng giải phẫu của Mitral Annular Disjunction (MAD).

    MAD đặc trưng bởi sự tách rời giữa đường bản lề của lá van sau và mào cơ thất trái. Cụ thể, thay vì bám trực tiếp vào cơ thất như bình thường, chân lá van sau bị kéo lên và cắm vào thành nhĩ trái, tạo ra một khoảng trống giữa điểm bám của lá van và bờ trên của cơ thất trái. Khoảng cách này có thể đo được trên siêu âm hoặc CMR, thường dao động 5–10 mm (trung bình ~7 mm).

    Về mặt chức năng, MAD làm mất một phần sự neo cơ học giữa vòng van và cơ thất trái, khiến vòng van chuyển động không đồng bộ với cơ thất trong thì tâm thu, nhưng vẫn bảo tồn cách ly điện học giữa nhĩ và thất. 

3.3 True MAD và Pseudo-MAD

    Ban đầu, MAD được mô tả chỉ xuất hiện ở thì tâm thu, nhưng nhờ các kỹ thuật hình ảnh hiện đại, người ta nhận thấy có hai hình thái khác nhau:

3.3.1 True MAD (MAD thật – “systodiastolic disjunction”)

• MAD hiện diện trong cả thì tâm thu và tâm trương, thể hiện sự tách rời cố định của lá van sau khỏi mào cơ thất trái.

• Đây là biến thể giải phẫu thật sự, biểu hiện mất hoàn toàn điểm neo cơ học giữa vòng van và cơ thất.

• Tỷ lệ khá hiếm, chỉ khoảng 7% bệnh nhân MVP, nhưng thường đi kèm MAD dài (>6–8 mm), xơ hóa cơ nhú/thành dưới–bên, và giảm strain vùng đáy.

• True-MAD thường có liên quan chặt chẽ và mạnh hơn với rối loạn nhịp thất phức tạp và SCD. 

3.3.2 Pseudo-MAD (MAD giả – “systolic disjunction”)

• Là hình ảnh tách rời vòng van chỉ xuất hiện trong thì tâm thu – khi thất trái co, lá sau bị sa mạnh lên nhĩ trái và áp sát thành nhĩ, tạo cảm giác vòng van đã tách khỏi cơ thất.

• Cơ chế: Do chuyển động co cuộn (systolic curling) của vòng van và rút ngắn thành dưới–bên thất trái trong tâm thu, kéo theo sự “gập” giả tạo giữa nhĩ và thất. Còn ở thì tâm trương, lá van trở lại vị trí bình thường, không có khoảng tách rời giải phẫu thật sự.

• Tỷ lệ gặp phổ biến hơn nhiều – khoảng 37% bệnh nhân MVP, đặc biệt ở kiểu hình Barlow có lá van dài và hở van hai lá trung bình–nặng.

• Pseudo-MAD vẫn có liên quan đến rối loạn nhịp thất, nhưng nguy cơ thấp hơn true-MAD.
  Nguy cơ này tăng rõ khi pseudo-MAD đi kèm kiểu hình MVP ác tính: sa cả hai lá van, annular curling, Pickelhaube sign, biến dạng strain vùng đáy-bên hoặc xơ hóa cơ nhú/thành dưới-bên.

Hình 3. True-MAD và Pseudo-MAD. 

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Jul 30:S0894-7317(25)00404-3.

3.4 Cơ chế sinh lý bệnh của nền loạn nhịp

    Trong hội chứng sa van hai lá và MAD, nền loạn nhịp hình thành từ sự tương tác giữa biến dạng cơ học và thay đổi điện học của cơ tim. 
    Khi vòng van mất liên kết với cơ thất thì cơ nhú và cơ tim vùng đáy – đặc biệt là thành dưới–bên (basal inferolateral myocardium) – bị kéo giãn lặp lại, gây stress cơ học và tổn thương vi thể. Hiện tượng này dẫn đến giãn nghịch thường vòng van trong thì tâm thu (paradoxical systolic expansion): thay vì thu nhỏ, đường kính vòng van lại tăng lên khi thất co. Ngoài ra, chuyển động không đồng bộ giữa vòng van và vùng cơ tim vùng đáy thành dưới–bên làm biến dạng cấu trúc sợi cơ và tăng lực căng thành thất.
    Theo thời gian, các tổn thương cơ học mạn tính này tiến triển thành xơ hóa khu trú, tạo nên môi trường dẫn truyền điện không đồng nhất, thuận lợi cho vòng vào lại (reentry) và ngoại tâm thu thất (PVCs). Nhiều nghiên cứu cộng hưởng từ tim đã chứng minh xơ hóa cơ nhú hoặc thành dưới–bên thất trái (biểu hiện bằng tín hiệu late gadolinium enhancement – LGE) xuất hiện ở 25–40% bệnh nhân có MAD, cao hơn rõ rệt so với nhóm không có MAD. Các vùng xơ này thường trùng với ổ phát PVCs hoặc nhịp nhanh thất không kéo dài (NSVT) trên bản đồ điện học và Holter. Từ đó cho thấy vai trò của tổn thương cơ học kèm xơ hóa và bất ổn điện học trong cơ chế sinh loạn nhịp.
    Bên cạnh đó, stress cơ học kéo dài còn làm thay đổi quá trình tái cực màng tế bào cơ tim, từ đó khởi phát nhịp nhanh thất hoặc rung thất, đặc biệt ở những bệnh nhân có kiểu hình MVP ác tính với MAD dài, sa cả hai lá van và biến dạng strain rõ.

4. Đánh giá MAD/MVP bằng phương pháp đa mô thức

4.1 Siêu âm tim

4.1.1 Đánh giá hình thái lá van

Bệnh van hai lá thoái hóa (degenerative mitral valve disease) có hai kiểu hình chính:

Đặc điểm	Barlow (Myxomatous degeneration lan tỏa)	Fibroelastic Deficiency (FED)
Cơ chế bệnh sinh	Tăng proteoglycan, giảm collagen & elastin, phân mảnh sợi đàn hồi → thoái hóa nhầy nặng lan tỏa	Thiếu hụt sợi collagen & elastin, giảm proteoglycan, lá van mỏng, thiếu mô
Tuổi thường gặp	Trẻ, trung niên (40-60 tuổi)	Lớn tuổi (>60 tuổi)
Số đoạn sa	Nhiều phân đoạn (scallops), thường sa cả 2 lá van	Khu trú (thường P2)
Độ dày lá van	Dày, dư thừa mô van (độ dày lá van thường > 5 mm)	Mỏng, thiếu mô van (nếu hở van kéo dài có thể gây ra thay đổi lá van do phản ứng dẫn đến tăng độ dày khu trú)
Giãn vòng van	Giãn nhiều, mất hình yên ngựa	Ít giãn
Dây chằng van	Dày, kéo dài, đàn hồi, ít khi đứt à bệnh thường tiến triển mạn tính	Dài vừa hoặc bình thường nhưng yếu, dễ đứt à có thể gây flail leaflet đột ngột
MAD kèm theo	Rất phổ biến (60–90%)	Ít gặp hơn (14–24%)

    Siêu âm tim 3D có thể giúp phân biệt Barlow và FED chính xác hơn thông qua tỉ số PV–PH (Prolapse Volume / Prolapse Height ratio): ≥ 0.27 là ngưỡng đặc trưng cho Barlow, còn <0.27 gợi ý FED (độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 84%).

Hình 4. MVP do Barlow: lá van dày, dài, sa nhiều đoạn, sa cả 2 lá van. 

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25:S0894-7317(25)00473-0.

Hình 5. MVP do FED: lá van mảnh, sa khu trú P2. 

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25:S0894-7317(25)00473-0.

4.1.2 Đánh giá vòng van và MAD

• Động học vòng van: các đặc điểm động học bất thường như “systolic curling” (vòng van cuộn lên ở thì tâm thu), giãn nghịch thường ở thì tâm thu (paradoxical systolic expansion).

• True-MAD: thấy trong cả thì tâm thu và tâm trương.

• Pseudo-MAD: chỉ thấy trong thì tâm thu.

• Mức độ lan tỏa: MAD thường khu trú ở P2, có thể lan P1–P3 hoặc quanh chu vi vòng van.

• Đo độ dài MAD: tốt nhất ở mặt cắt trục dài cạnh ức (PLAX), thời điểm đo ở cuối thì tâm thu. Khoảng cách ≥2 mm được xem là có MAD (bình thường gần 0 mm), MAD điển hình thường 6–10 mm.

• Độ dài của MAD có giá trị tiên lượng quan trọng đối với nguy cơ loạn nhịp thất và đột tử tim ở bệnh nhân sa van hai lá. Hiện chưa có ngưỡng tuyệt đối được thống nhất, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy:
• True-MAD >8–8,5 mm là ngưỡng liên quan mạnh đến nguy cơ loạn nhịp thất phức tạp và SCD, với odds ratio tới 10 lần cho nhịp nhanh thất không kéo dài (NSVT).
• Phân tích gộp (meta-analysis) cho thấy bệnh nhân AMVP có độ dài MAD trung bình lớn hơn nhóm không loạn nhịp (MD 1,24 mm; p < 0,0001).
• Pseudo-MAD cũng liên quan độc lập với nguy cơ loạn nhịp, dù chưa có ngưỡng cụ thể được xác định, khoảng cách peudo-MAD càng lớn thì nguy cơ càng tăng. Một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy true-MAD/pseudo-MAD > 6mm có ý nghĩa trong tiên lượng rối loạn nhịp thất và đột tử tim.
• Đánh giá đa thông số (chiều dài MAD, strain, ECG, lâm sàng) là cần thiết để phân tầng nguy cơ và theo dõi sát nhóm bệnh nhân này.

Hình 6. True-MAD và Pseudo-MAD. 

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25:S0894-7317(25)00473-0.

4.1.3 Đánh giá hở van hai lá

• Mức độ hở van: EROA, regurgitant volume, vena contracta, PISA.
• Hướng dòng hở, hở trung tâm hay lệch tâm.
• Lưu ý: Mức độ hở không phải luôn phản ánh nguy cơ loạn nhịp.

4.1.4 Đánh giá chức năng thất trái

• LV strain: Giảm longitudinal strain vùng đáy inferolateral / anterolateral. Có thể phân tích myocardial work index để phát hiện sớm rối loạn cơ học vùng đáy. Tuy nhiên chưa có ngưỡng cut-off cụ thể.

• Double peak strain (DPS) và post-systolic shortening (PSS) là hai dấu hiệu cơ học phát hiện qua siêu âm speckle-tracking, phản ánh biến dạng bất thường và co bóp không đồng bộ của cơ tim, đặc biệt ở thành dưới–bên thất trái trong bệnh sa van hai lá.

  Double peak strain là mẫu strain có hai đỉnh liên tiếp trong chu kỳ tim, thường thấy ở bệnh nhân MVP có xơ hóa cơ tim. Một nghiên cứu tiền cứu quy mô trung bình cho thấy DPS là yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ loạn nhịp thất, bổ sung cho thông tin LGE-CMR.

  Post-systolic shortening (PSS) là hiện tượng co cơ muộn sau đóng van động mạch chủ, cũng gặp ở MVP ác tính, nhất là vùng dưới–bên và giữa–bên, liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và biến cố loạn nhịp, nhưng hiện mới được chứng minh trong các nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ.

  Cả DPS và PSS đều phản ánh sự kéo căng lặp lại của sợi cơ vùng đáy do lực kéo từ dây chằng và lá van sa, gây xơ hóa vi thể, rối loạn đồng bộ, và nền điện học không ổn định, dễ dẫn đến hoạt động khởi kích và vòng vào lại.

• Mechanical dispersion (phân tán cơ học hay còn gọi là PSD – peak systolic dispersion): một chỉ số strain siêu âm phản ánh mức độ không đồng bộ co bóp giữa các vùng cơ tim thất trái, được tính bằng độ lệch chuẩn (SD) của thời gian đạt đỉnh strain ở 17 phân vùng thất trái trên siêu âm speckle-tracking. PSD tăng phản ánh xơ hóa khu trú và rối loạn dẫn truyền tại vùng cơ nhú và thành dưới-bên, nơi chịu stress cơ học mạn tính do lực kéo của lá van và hiện tượng MAD. Sự không đồng bộ này làm biến đổi thời gian co bóp và thư giãn, tạo nền điện–cơ không đồng nhất – điều kiện thuận lợi cho các rối loạn nhịp thất. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng PSD tăng rõ rệt ở bệnh nhân MVP có loạn nhịp thất phức tạp hoặc đột tử. Ngưỡng cut-off được ghi nhận trong các nghiên cứu dao động 45–59 ms, trong đó:
• ≥ 45 ms: bắt đầu tăng nguy cơ loạn nhịp;
• ≥ 59 ms: liên quan mạnh với AMVP.

Hình 7. MAD kèm Pickelhaube sign (A), bất thường strain và công cơ tim vùng đáy (D, E), tăng Mechanical dispersion (F) và post-systolic shortening (G). 

Nguồn: JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1053-1061.

Hình 8. Minh họa về double-peak strain. 

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25:S0894-7317(25)00473-0.

4.1.5 Pickelhaube sign

    Pickelhaube sign là một dấu hiệu siêu âm tim Doppler mô đặc trưng ở bệnh nhân sa van hai lá (MVP), đặc biệt khi có MAD, phản ánh vận tốc vòng van bên (lateral mitral annular velocity) tăng vọt ở thì tâm thu, tạo hình ảnh nhọn giống mũ sắt Pickelhaube của quân đội Đức thế kỷ 19.

    Vận tốc cao này phản ánh trạng thái co thắt quá mức và căng cơ tim vùng đáy bên – hậu quả của việc lá van sa kéo đột ngột vào cơ nhú và thành thất trái liền kề, gây tổn thương cơ học và tạo ổ loạn nhịp. Về lâu dài, lực kéo này dẫn đến xơ hóa cơ tim, làm tăng nguy cơ loạn nhịp ác tính và đột tử tim. Pickelhaube sign phổ biến ở bệnh nhân có pseudo-MAD hơn true-MAD.

    Ngưỡng định nghĩa thường dùng là vận tốc S′ bên ≥16 cm/s, trong khi >18 cm/s liên quan mạnh với ngừng tim đột ngột và đột tử tim. Pickelhaube sign là một trong các yếu tố hình ảnh học giúp nhận diện MVP ác tính, đặc biệt khi phối hợp với MAD, bileaflet prolapse, đảo ngược sóng T trên điện tim, và xơ hóa cơ tim trên CMR.

Hình 9. Pickelhaube sign trên siêu âm Doppler mô. Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25:S0894-7317(25)00473-0.

4.1.6 Dấu hiệu double e'

    Dấu hiệu double e' được xác định trên Doppler mô tại vị trí vòng van hai lá, thường ở vị trí bên (lateral annulus), thể hiện bằng hai đỉnh vận tốc sớm tâm trương (e') liên tiếp trong cùng một chu kỳ tim, thay vì chỉ một đỉnh e' như ở người bình thường (một số trường hợp có thể xuất hiện ba đỉnh).

    Double e' phản ánh sự bất thường trong vận động vòng van hai lá, có thể do liên quan đến tăng tính cơ học và phân tán thời gian co bóp cơ tim vùng thành dưới bên, góp phần tạo nền cho các rối loạn điện học thất.

    Một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy double e' là một biến số siêu âm độc lập dự báo nguy cơ AMVP.

• Dấu hiệu double e' được phát hiện ở 70,4% bệnh nhân AMVP, so với 31,3% ở nhóm MVP không có loạn nhịp.

• Khi phân tích đa biến, double e' vẫn là yếu tố tiên lượng độc lập, cùng với các thông số siêu âm khác như MAD/pseudo-MAD, double-peak strain, và bất thường mechanical dispersion.

Hình 10. Dấu hiệu Double e' (A, B) và Triple e' (C) trên TDI.

Nguồn: J Am Soc Echocardiogr. 2025 Jul 30:S0894-7317(25)00404-3. 

4.1.7 Strain nhĩ trái (LARS – Left Atrial Reservoir Strain)

    LARS cũng là một chỉ số giúp tiên lượng nguy cơ loạn nhịp và đột tử do tim ở bệnh nhân sa van hai lá. Các nghiên cứu gần đây cho thấy giảm LARS có liên quan với tăng nguy cơ các biến cố tim mạch nghiêm trọng, bao gồm loạn nhịp thất phức tạp và đột tử do tim. Ngoài ra, LARS thấp còn liên quan với nguy cơ xuất hiện rung nhĩ và các loạn nhịp nhĩ khác, cả ở bệnh nhân bệnh van hai lá và trong cộng đồng nói chung.

    Nghiên cứu đơn trung tâm mới nhất về bệnh Barlow sử dụng cut-off LARS là 26%. LARS <26% kết hợp với MAD liên quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong tim mạch và nhịp nhanh thất không kéo dài.

Hình 11. Liên quan giữa LARS và biến cố tim mạch ở bệnh nhân Barlow.

Nguồn: Echocardiography. 2025 Sep;42(9):e70274.

4.2 Cộng hưởng từ tim

    CMR (cộng hưởng từ tim) là công cụ hình ảnh bổ sung không thể thiếu trong đánh giá bệnh nhân sa van hai lá và MAD, đặc biệt khi cần phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất và đột tử tim.

4.2.1 Xác định và mô tả hình thái MAD/MVP

    CMR cùng với siêu âm tim qua thành ngực là một trong các phương pháp chính để nhận diện MAD. CMR cho phép đo chính xác chiều dài MAD trong các mặt cắt trục dài và mô tả mức độ lan tỏa quanh vòng van. Điều này quan trọng vì chiều dài MAD càng lớn càng liên quan đến tăng nguy cơ ngoại tâm thu thất phức tạp và nhịp nhanh thất.

    CMR cũng đóng vai trò tiêu chuẩn tham chiếu để xác nhận True-MAD vs Pseudo-MAD khi hình ảnh siêu âm không chắc chắn. 

    Ngoài ra, CMR giúp mô tả chính xác giải phẫu van hai lá: scallop nào sa, bileaflet prolapse hay không, mức độ dày/dư mô lá van, mối liên quan giữa lá van sau với vòng van, hiện tượng systolic curling. Điều này hữu ích khi phân biệt kiểu hình Barlow (van dày, dư mô, sa nhiều đoạn) và FED (lá mỏng, sa khu trú P2), đồng thời đánh giá xem MAD lan tỏa kiểu Barlow hay khu trú kiểu FED.

4.2.2 Đánh giá chức năng thất trái và mức độ hở van hai lá

    CMR chính xác hơn siêu âm khi cần định lượng thể tích thất trái, chức năng tống máu thất trái (LVEF), và thể tích hở van hai lá. Ở bệnh nhân MVP/MAD có dòng hở excentric hoặc muộn thì tâm thu khiến siêu âm 2D đánh giá hở van hai lá không chính xác, CMR có thể tính thể tích hở bằng phase-contrast. Điều này đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân Barlow với nhiều tia hở lệch tâm, hoặc khi cân nhắc chỉ định phẫu thuật/sửa van.

4.2.3 Phát hiện xơ hóa cơ tim – điểm mạnh lớn nhất của CMR

Đây là giá trị độc nhất của CMR trong bối cảnh MVP/MAD.

Xơ hóa khu trú (replacement fibrosis – LGE)

    CMR với kỹ thuật tăng tín hiệu muộn gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) phát hiện được sẹo/xơ hóa cơ tim khu trú. Ở bệnh nhân MVP (đặc biệt MVP kiểu Barlow, bileaflet, có MAD), LGE thường gặp tại:

• Vùng đáy thành dưới-bên và thành dưới thất trái

• Vùng quanh vòng van hai lá (peri-annular)

• Cơ nhú

    Tổn thương này tương ứng với “tổn thương kéo căng lặp lại” do lá van sa kéo mạnh cơ nhú và vùng đáy thất trái trong thì tâm thu, gây vi viêm, giãn kéo, rồi xơ hóa. Những vùng LGE này đã được chứng minh liên quan chặt chẽ với loạn nhịp thất phức tạp, nhịp nhanh thất đa hình, và các ca ngừng tim ngoài bệnh viện.

Xơ hóa lan tỏa (diffuse interstitial fibrosis)

    Ngoài sẹo khu trú, CMR có thể đánh giá xơ hóa lan tỏa nhờ đo thể tích ngoại bào (ECV) và T1 mapping. Bệnh nhân MVP có thể có tăng ECV vùng đáy thất trái ngay cả khi chưa có LGE rõ ràng. Ở nhóm bileaflet MVP kèm MAD, giá trị ECV nền đáy thất trái >27% giúp nhận diện các bệnh nhân sống sót sau ngừng tim ngoài bệnh viện với độ chính xác tương đương sự hiện diện LGE khu trú. Điều này gợi ý rằng tái cấu trúc cơ tim lan tỏa (không chỉ là sẹo khu trú) cũng mang ý nghĩa nguy cơ loạn nhịp.

4.2.4 Phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất và đột tử tim

CMR hiện được xem như một trụ cột trong chiến lược phân tầng nguy cơ ở MVP/MAD.

• Bệnh nhân MVP/MAD đã có biến cố nặng (sống sót sau ngừng tim, VT kéo dài) nên làm CMR trước khi cân nhắc ICD phòng ngừa thứ phát, nhằm xác định nền xơ hóa và loại trừ các bệnh cơ tim khác.

• CMR nên được thực hiện ở bệnh nhân MVP có ngất không giải thích được, nhịp nhanh thất không kéo dài (NSVT), ngoại tâm thu thất phức tạp hoặc gánh nặng VT cao trên Holter, hoặc có biến đổi tái cực (T-wave inversion vùng dưới-bên, QTc kéo dài). Những trường hợp này có thể là “arrhythmic MVP phenotype”.

• CMR cũng hữu ích ở bệnh nhân có các dấu hiệu hình thái nguy cơ cao trên siêu âm: bileaflet prolapse, lá van dày/dài kiểu Barlow, MAD dài (>8.5 mm), dấu Pickelhaube, curling, double-peak strain, dispersion cao. Đây là nhóm có nguy cơ loạn nhịp thất và SCD cao hơn theo các nghiên cứu đa trung tâm và tổng quan hệ thống.

• Ngược lại, bệnh nhân MVP kiểu FED thuần túy (lá van mỏng, sa khu trú P2, ít hoặc không có MAD lan tỏa) thường có nguy cơ nền thấp hơn, nhưng nếu FED đi kèm MAD dài và/hoặc bằng chứng loạn nhịp thất trên Holter, CMR vẫn được khuyến cáo vì có thể phát hiện xơ hóa cơ nhú hoặc vùng đáy – vốn không nhìn thấy rõ trên siêu âm.

    Một điểm quan trọng từ các dữ liệu gần đây: trong phân tích đa biến, vận tốc vòng van bên thì tâm thu (Pickelhaube sign), gánh nặng VT trên Holter, và bất thường sóng T dưới-bên là các yếu tố độc lập của kiểu hình MVP ác tính. CMR giúp kết nối các yếu tố kích hoạt này với cơ chất nền là xơ hóa cơ tim, từ đó nâng độ tin cậy khi quyết định theo dõi sát, nhập viện chuyên sâu về rối loạn nhịp, hoặc cấy ICD.

4.3 Điện tâm đồ (ECG) 12 Chuyển đạo

    ECG tiêu chuẩn là công cụ cơ bản nhưng có giá trị cao trong nhận diện kiểu hình sa van hai lá loạn nhịp, giúp phát hiện rối loạn tái cực và biểu hiện điện học sớm của nền cơ tim dễ loạn nhịp.

4.3.1 Sóng T đảo ngược (T-wave inversion – TWI)

• TWI hoặc sóng T hai pha ở các chuyển đạo dưới (II, III, aVF) và bên (V4–V6, I, aVL) là dấu hiệu đặc trưng và độc lập liên quan đến AMVP và loạn nhịp thất (VA).

• Cơ chế: do kéo căng bất thường vùng đáy – dưới bên thất trái và cơ nhú, dẫn đến rối loạn tái cực khu trú.

• TWI thường gặp hơn ở nhóm MVP có MAD dài, bileaflet prolapse hoặc có xơ hóa cơ nhú trên CMR, và là một trong những chỉ điểm ECG sớm nhất của MVP ác tính.

Hình 12. ECG12 chuyển đạo cho thấy sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo dưới–bên (II, III, aVF, V4–V6). Bệnh nhân nữ 44 tuổi nhập viện vì rung thất và được phát hiện có sa van hai lá.

Nguồn: Europace. 2022 Dec 9;24(12):1981-2003.

4.3.2 Kéo dài khoảng QT (QT prolongation)

• Một số bệnh nhân MVP có QT hoặc QTc kéo dài so với dân số chung, phản ánh tăng tính không đồng bộ tái cực của cơ tim.

• Mức độ kéo dài QT thường tương quan với độ dày lá van, mức độ sa nặng và hiện tượng MAD lan tỏa.

• QTc kéo dài đã được chứng minh liên quan độc lập với VA và có thể là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ rung thất hoặc SCD.

4.3.3 Phức bộ QRS phân mảnh (Fragmented QRS – fQRS)

• fQRS được định nghĩa là sóng R phụ hoặc khía nhỏ trên sóng R/S ở ≥2 chuyển đạo liên tiếp, phản ánh sẹo hoặc xơ hóa cơ tim khu trú.

• Nhiều nghiên cứu cho thấy fQRS thường gặp ở bệnh nhân có VA phức tạp hoặc có LGE vùng đáy dưới trên CMR, gợi ý nền bệnh cơ học–điện học bất ổn.

• Mặc dù giá trị tiên lượng dài hạn còn cần nghiên cứu thêm, fQRS hiện được xem là một đặc điểm ECG cảnh báo nguy cơ cao trong AMVP.

4.4 Holter ECG

    Holter ECG là công cụ trung tâm trong đánh giá gánh nặng loạn nhịp (arrhythmia burden) và phân tầng mức độ nguy cơ, từ đó hướng dẫn chiến lược theo dõi và can thiệp.

4.4.1 Sàng lọc và định lượng gánh nặng loạn nhịp

• Holter 24 giờ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân MVP, nhằm phát hiện PVCs và VT/NSVT, đặc biệt ở nhóm có MAD hoặc TWI.

• Tỷ lệ phát hiện VA ở MVP dao động 43–85%.

• Định nghĩa AMVP: MVP có PVC ≥5% tổng số nhịp hoặc loạn nhịp thất phức tạp (NSVT, VT, VF) sau khi loại trừ bệnh tim khác.

• Holter cung cấp thông tin về tần suất, hình thái PVC, khoảng ghép (coupling interval) và ectopy phức tạp (couplets, triplets, polymorphic PVCs) – tất cả đều có giá trị tiên lượng.

4.4.2 Phân tầng mức độ nguy cơ loạn nhịp

• Nguy cơ cao: Sustained VT, NSVT đa hình hoặc nhanh (>180 bpm), VT gây ngất, hoặc gánh nặng VT >7 lần/24h – nhóm này có nguy cơ SCA/SCD cao.

• Nguy cơ trung bình: PVC đa hình, NSVT đơn hình <180 bpm, hoặc ectopy phức tạp.

• Nguy cơ thấp: PVC ≥5% hoặc VT chậm (<120 bpm) không triệu chứng.

    Tần suất, hình thái và tốc độ VT là yếu tố quyết định mức độ theo dõi và chỉ định CMR/ICD.

4.4.3 Hướng dẫn cường độ sàng lọc

• Không triệu chứng, không VA phức tạp: Holter định kỳ 6–12 tháng.

• Có đặc điểm nguy cơ kiểu hình (TWI, MAD dài, lá van dày...): theo dõi Holter thường xuyên hơn hoặc Holter kéo dài (7 ngày).

• Có triệu chứng (đánh trống ngực, ngất): cần Holter kéo dài hoặc thiết bị ghi vòng lặp (ILR) để phát hiện VA không liên tục.

• Ngất không rõ nguyên nhân: chỉ định ILR hoặc CMR sớm, do nguy cơ nền cao đối với SCD.

5. Kết luận 

    Đánh giá tiên lượng loạn nhịp ở bệnh nhân MAD/MVP đòi hỏi tiếp cận đa thông số, vì không có một chỉ dấu đơn lẻ nào đủ độ nhạy và đặc hiệu để xác định nguy cơ đột tử tim. Việc phối hợp nhiều công cụ – gồm lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), Holter monitoring, siêu âm tim (2D, 3D, strain), và cộng hưởng từ tim (CMR) – giúp nhận diện đồng thời cả yếu tố khởi phát và cơ chất nền của loạn nhịp thất. ECG phát hiện các bất thường tái cực như sóng T đảo ngược hay QTc kéo dài; Holter định lượng gánh nặng PVC/VT; siêu âm tim mô tả hình thái van, MAD, Pickelhaube sign, và strain vùng đáy; trong khi CMR xác định xơ hóa cơ tim khu trú hoặc lan tỏa – yếu tố tiên lượng mạnh nhất của SCD. Khi được kết hợp, các thông số này tạo nên một bức tranh toàn diện về nguy cơ điện – cơ học, giúp phân tầng chính xác nhóm bệnh nhân arrhythmic MVP phenotype, từ đó cá thể hóa chiến lược theo dõi, chỉ định ICD, và phòng ngừa biến cố tim mạch nghiêm trọng. 

    Bảng dưới đây tổng hợp các yếu tố nguy cơ chính trong tiên lượng loạn nhịp thất và SCD ở bệnh nhân MAD/MVP. 

Nhóm yếu tố	Yếu tố nguy cơ cụ thể
Lâm sàng – Dân số học	- Tuổi trẻ - Giới nữ - Ngất không giải thích được
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo	- Đảo ngược sóng T vùng dưới – bên (inferolateral T–wave inversion) - Kéo dài QTc - Phức bộ QRS phân mảnh (fragmented QRS)
Siêu âm tim 2D/3D	- Sa hai lá van (bileaflet prolapse) - Lá van hai lá dày, dài, thoái hóa myxomatous - MAD > 8.5 mm - Pickelhaube sign - Hiện tượng “curling” của vòng van - Hở van hai lá nặng
Siêu âm tim đánh giá biến dạng (strain imaging)	- Dấu double-peak strain vùng đáy - Phân tán cơ học thất trái (mechanical dispersion – PSD) bất thường (>59 ms)
Cộng hưởng từ tim (CMR)	- Xơ hóa cơ tim khu trú (LGE – late gadolinium enhancement) - Xơ hóa lan tỏa (tăng thể tích ngoại bào – ECV)

Tài liệu tham khảo

1. Cristin L, Tastet L, Jhawar R, et al. Sex-based differences in mitral annular disjunction severity and arrhythmic risk in mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr. 2025 Sep 15;S0894-7317(25)00517-6.

2. Muthukumar L, Rahman F, Jan MF, et al. Association between malignant mitral valve prolapse and sudden cardiac death: a review. JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1053-1061.

3. Jaworski K, Fiore G, Essayagh B, et al. Multiparametric approach to arrhythmic mitral valve prolapse: novel and recognized markers of increased sudden cardiac arrest risk. J Am Soc Echocardiogr. 2025 Jul 30;S0894-7317(25)00404-3.

4. Essayagh B, Mantegazza V, Van Der Bijl P, et al. Arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction: pathophysiology, risk stratification, and management. Eur Heart J. 2023 Sep 1;44(33):3121-3135.

5. Basso C, Perazzolo Marra M, De Lazzari M, et al. EHRA expert consensus statement on arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction complex in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease and the European Association of Cardiovascular Imaging, endorsed by the Heart Rhythm Society, Asia Pacific Heart Rhythm Society, and Latin American Heart Rhythm Society. Europace. 2022 Dec 9;24(12):1981-2003.

6. Faletra FF, Leo LA, Moccetti T, et al. Mitral annular disjunction in advanced myxomatous mitral valve disease: echocardiographic detection and surgical correction. J Am Soc Echocardiogr. 2005 Oct;18(10):1014-1022.

7. Fiore G, Jaworski K, Essayagh B, et al. Prevalence of diastolic and systolic mitral annular disjunction in patients with mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr. 2025 Jan;38(1):1-11.

8. Tastet L, Fiore G, Jaworski K, et al. Morphology of mitral annular disjunction in mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr. 2022 Feb;35(2):176-186.

9. Cristin L, Fiore G, Basso C, et al. Association of cardiovascular events between mitral annular disjunction and left atrial reservoir strain in Barlow’s disease. Echocardiography. 2025 Sep;42(9):e70274.

10. Silbiger JJ, Fiore G, Essayagh B, et al. Echocardiographic and pathophysiologic insights into mitral regurgitation, mitral annular disjunction, and ventricular arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. J Am Soc Echocardiogr. 2025 Aug 25;S0894-7317(25)00473-0.