Phân tích cơ chế, chẩn đoán và chiến lược phẫu thuật, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch đốt sống từ tài liệu Rutherford.
Cái nhìn toàn cảnh về tuần hoàn sau
Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền cung cấp máu cho thân não, tiểu não và thùy chẩm. Hoạt động trên hệ thống tuần hoàn sau luôn đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu học và sinh lý bệnh. Mặc dù tắc mạch (ischemia) vùng tuần hoàn sau ít phổ biến hơn so với bệnh lý động mạch cảnh trong, khoảng 25% các ca đột quỵ tắc mạch lại xảy ra ở khu vực này. Tỷ lệ tử vong đối với các biến cố tuần hoàn sau lên tới 20-30%, cao hơn so với tuần hoàn trước. Những bệnh nhân từng bị cơn thiếu máu não thoáng qua ở tuần hoàn sau mang nguy cơ đột quỵ từ 22% đến 35% trong vòng 5 năm.
Cấu trúc phẫu thuật của động mạch đốt sống được chia làm bốn phân đoạn rõ rệt, mỗi đoạn có những đặc điểm bệnh lý riêng biệt:
- Phân đoạn V1: Bắt đầu từ nguyên ủy của động mạch đốt sống tại động mạch dưới đòn cho đến khi chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6.
- Phân đoạn V2: Đoạn động mạch nằm gọn trong cơ gian mỏm ngang và các lỗ mỏm ngang từ C6 đến C2.
- Phân đoạn V3: Kéo dài từ đỉnh mỏm ngang C2 đến màng chêm chẩm tại nền sọ.
- Phân đoạn V4: Phần động mạch đi trong sọ, trong màng cứng, bắt đầu từ màng chêm chẩm và kết thúc khi hai động mạch đốt sống hợp lưu tạo thành động mạch thân nền.
[Hình 100.1: Bốn phân đoạn của động mạch đốt sống (V). Nguồn: Berguer R. Surgical management of the vertebral artery. In: Moore WS, ed. Surgery for Cerebrovascular Disease, New York: Churchill Livingstone; 1986.]
Cơ chế sinh bệnh và phân bố bệnh lý
Triệu chứng của tắc mạch vùng đốt sống thân nền thường xuất hiện ở cả hai bên cơ thể do ảnh hưởng đến hai bán cầu đại não vùng thái dương - chẩm hoặc thân não và tiểu não. Các biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm:
- Mất thăng bằng và chóng mặt.
- Mù vỏ não và nhìn đôi (diplopia).
- Dị cảm luân phiên và ù tai.
- Khó nuốt, khó phát âm, yếu tứ chi.
- Các cơn sụp đổ (drop attacks), mất điều hòa vận động và tê quanh miệng.
Chúng ta chia nguyên nhân gây tắc mạch thành hai nhóm chính: huyết động (low flow) và thuyên tắc (embolic). Ở nhóm huyết động, triệu chứng xuất hiện do thiếu máu thoáng qua ở các cơ quan đích khi thay đổi tư thế hoặc giảm cung lượng tim đột ngột. Tổn thương mô hiếm khi xảy ra. Ngược lại, nhóm thuyên tắc thường bắt nguồn từ tim, quai động mạch chủ, hoặc tổn thương xơ vữa tại động mạch dưới đòn. Nhóm này dễ dẫn đến nhồi máu mô thực sự, để lại di chứng thần kinh nặng nề hoặc tử vong.
Sự phân bố bệnh lý trên động mạch đốt sống phụ thuộc chặt chẽ vào cấu trúc giải phẫu. Ở đoạn V1, hẹp lỗ xuất phát do xơ vữa là phổ biến nhất, chiếm 20-40% bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. Các tổn thương này thường xơ chai, nhẵn và ít nguy cơ tạo cục máu đông.
[Hình 100.2: Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) (A) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) (B) cho thấy các gai xương lớn gây tắc động mạch đốt sống tại vị trí C5.]
Khi tiến lên đoạn V2, bệnh lý chủ yếu chuyển sang chèn ép từ bên ngoài bởi các cấu trúc xương hoặc gân. Gai xương, gờ của lỗ mỏm ngang, hoặc khớp gian đốt sống có thể chèn ép mạch máu, đặc biệt khi xoay hoặc ngửa cổ. Mức độ cố định của màng ngoài mạch vào màng xương của lỗ mỏm ngang làm cho đoạn V2 dễ bị rách hoặc bóc tách khi cổ xoay gấp hoặc ngửa quá mức, dẫn đến hình thành phình mạch hoặc dò động tĩnh mạch.
Đoạn V3 có tính di động cao nhất để bù đắp cho biên độ xoay 80 độ của đốt sống đội (atlas). Sự dư thừa chiều dài này khiến mạch máu dễ bị tổn thương cơ học. Bóc tách động mạch đốt sống ngoài sọ thường xảy ra ở V3 nhất, đôi khi chỉ sau những chấn thương tưởng chừng vô hại như tập yoga, sơn trần nhà, ho, hắt hơi hoặc thao tác nắn chỉnh cột sống cổ.
Lựa chọn bệnh nhân và chẩn đoán
Chỉ định phẫu thuật không bao giờ dựa trên một hình ảnh hẹp mạch máu đơn thuần ở bệnh nhân không có triệu chứng. Yêu cầu giải phẫu tối thiểu để cân nhắc tái thông mạch máu (revascularization) do nguyên nhân huyết động là hẹp trên 60% ở cả hai động mạch đốt sống, hoặc hẹp 60% ở động mạch ưu thế nếu bên đối diện thiểu sản hoặc tắc nghẽn. Một động mạch đốt sống bình thường duy nhất thường đủ để tưới máu cho động mạch thân nền.
Chẩn đoán phân biệt đòi hỏi sự tỉ mỉ. Bác sĩ lâm sàng cần loại trừ các nguyên nhân toàn thân gây thiếu máu như hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim, suy tim, hoặc tác dụng phụ của việc sử dụng quá liều thuốc điều trị tăng huyết áp. Thăm khám thần kinh chi tiết, kết hợp đánh giá chức năng tai mũi họng là bắt buộc để loại trừ bệnh lý tiền đình hoặc khối u góc cầu tiểu não.
Siêu âm duplex có vai trò xác nhận dòng chảy trào ngược và phát hiện thay đổi vận tốc dòng chảy, nhưng gặp hạn chế lớn ở đoạn V2 do xương che khuất. cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin chi tiết về nhồi máu hố sau. Tuy nhiên, chụp động mạch xóa nền (angiogram) vẫn là tiêu chuẩn vàng. Phương pháp này cho phép đánh giá động học của dòng máu qua các tư thế thay đổi của đầu và cổ, từ đó phát hiện các vị trí chèn ép mà hình ảnh tĩnh bỏ sót.
Các chiến lược phẫu thuật và can thiệp
Vị trí tổn thương quyết định kỹ thuật sửa chữa. Phần lớn các ca phẫu thuật động mạch chủ và mạch máu vùng cổ tập trung vào giải quyết hẹp gốc đoạn V1 hoặc các tổn thương bóc tách ở V2 và V3. Đối với tổn thương V1, chuyển vị động mạch đốt sống vào động mạch cảnh chung là phương pháp phổ biến và mang lại hiệu quả huyết động tuyệt vời.
[Hình 100.10: (A) Bộc lộ động mạch đốt sống đoạn gần giữa các bó cơ ức đòn chũm. (B) Chuyển vị động mạch đốt sống đoạn gần vào thành sau của động mạch cảnh chung. (C) Hình ảnh chuyển vị đốt sống đoạn gần vào cảnh chung. Nguồn: Berguer R, Kieffer E. Surgery of the Arteries to the Head. New York: Springer-Verlag; 1992.]
Tái tạo đoạn V3 thường được thực hiện bằng cách ghép tĩnh mạch hiển từ động mạch cảnh chung, động mạch dưới đòn hoặc động mạch đốt sống đoạn gần. Đường mổ tương tự như bộc lộ động mạch cảnh nhưng mở rộng lên sát dái tai. Việc xác định nhánh trước của rễ thần kinh C2 và cắt ngang nó mở ra không gian tiếp cận động mạch đốt sống đang chạy vuông góc ngay bên dưới. Kỹ thuật tạo miệng nối mạch máu (vascular anastomosis) ở không gian hẹp đòi hỏi sự khéo léo để tránh tổn thương đám rối tĩnh mạch phong phú xung quanh.
Đối với can thiệp nội mạch (endovascular intervention), sự phát triển của bóng và stent mang lại giải pháp ít xâm lấn hơn. Bệnh nhân thường được sử dụng kháng tiểu cầu kép trước thủ thuật. Dù tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt tới 95%, vấn đề tái hẹp vẫn là một thách thức lớn. Giải phẫu đặc thù của động mạch đốt sống, xuất phát gần như vuông góc từ động mạch dưới đòn và chuyển động tương đối so với đoạn cố định tại C6, tạo ra những lực cơ học độc đáo làm tăng nguy cơ gãy stent.
Dữ liệu từ thử nghiệm VAST chỉ ra rằng đặt stent graft cho hẹp động mạch đốt sống có triệu chứng mang theo tỷ lệ tai biến chu phẫu khoảng 5%, trong khi nguy cơ đột quỵ tái phát khi điều trị nội khoa tối ưu lại khá thấp. Do đó, việc quyết định áp dụng dao mổ hay ống thông luôn cần được cá thể hóa, cân bằng giữa rủi ro thủ thuật và diễn tiến tự nhiên của bệnh.
Theo Mark Morasch, Vertebral Artery Dissection and Other Conditions, Rutherford's Vascular Surgery.
Bình luận