Bài 36 Quản lý hậu phẫu (Postoperative Management)

Phân tích chi tiết các nguyên tắc quản lý hậu phẫu, từ theo dõi huyết động, hô hấp đến xử lý biến chứng tim mạch và chảy máu sau phẫu thuật.

Mở đầu: Cuộc chiến thực sự bắt đầu sau cánh cửa phòng mổ

Nhiều bác sĩ phẫu thuật lầm tưởng rằng ca mổ kết thúc khi mũi khâu cuối cùng hoàn tất. Thực tế, đối với bệnh nhân mạch máu, thao tác phẫu thuật chỉ là một phần của quá trình điều trị đa chiều kéo dài rất lâu sau đó. Việc phân tầng nguy cơ tim mạch từ trước mổ giúp chúng ta dự đoán được mức độ giám sát cần thiết. Nếu bệnh nhân có hơn 3 yếu tố nguy cơ theo thang điểm RCRI (Revised Cardiac Risk Index), việc theo dõi huyết động xâm lấn trong và sau mổ là bắt buộc. Thậm chí, đôi khi chúng ta phải đơn giản hóa hoặc từ chối phẫu thuật nếu rủi ro tim mạch quá cao. Trách nhiệm của chúng ta là giải quyết đồng thời sự cố của nhiều hệ cơ quan trong giai đoạn hậu phẫu sớm.

Chỉ định nhập viện đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và phòng theo dõi tăng cường

Không phải bệnh nhân nào cũng cần nằm ICU sau mổ. Các yếu tố tiên lượng cần chăm sóc tại ICU bao gồm: tuổi cao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), mất máu trong mổ trên 500 cc, thời gian mổ kéo dài hơn 5 giờ và tổn thương động mạch chủ cạnh thận. Ngoài ra, suy vành nặng (phân suất tống máu dưới 40%), suy tim sung huyết hoặc cơn đau thắt ngực độ III, IV theo NYHA cũng là những chỉ định rõ ràng.

Bệnh nhân phụ thuộc lọc máu, cần thở máy, có dẫn lưu dịch não tủy hoặc cần truyền máu liên tục chắc chắn phải theo dõi tại ICU. Những phòng bệnh theo dõi tăng cường (step-down unit) với tỷ lệ điều dưỡng:bệnh nhân là 1:2 mang lại hiệu quả chi phí tốt mà vẫn đảm bảo an toàn cho các ca mổ động mạch chủ đã ổn định.

Theo dõi huyết động và áp lực

Huyết áp bình thường không đồng nghĩa với tưới máu cơ quan đầy đủ. Chúng ta sử dụng các chỉ số như huyết áp, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), cung lượng tim, lượng nước tiểu, nồng độ lactate máu và thâm hụt kiềm (base deficit) để hướng dẫn bù dịch.

Catheter tĩnh mạch trung tâm và CVP

CVP đo áp lực nhĩ phải, ước lượng tiền gánh. Tuy nhiên, ở bệnh nhân COPD hoặc bệnh lý van tim, con số này không hoàn toàn chính xác. Đầu catheter phải nằm ở đoạn xa của tĩnh mạch chủ trên. Đặt sai vị trí có thể gây thủng mạch, huyết khối hoặc rối loạn chức năng catheter. Đo CVP (bình thường 6-12 mm Hg) phải được thực hiện ở cuối kỳ thở ra. Đáng chú ý, áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao (>12-15 cm H2O) sẽ làm giảm tĩnh mạch lưu và giảm cung lượng tim do tăng sức cản mạch máu phổi.

Đường truyền động mạch ngoại vi

Đây là "tiêu chuẩn vàng" để theo dõi huyết áp liên tục. Động mạch quay là vị trí phổ biến nhất. Động mạch đùi dễ chảy máu và tạo giả phình hơn nhưng ít nguy cơ thuyên tắc. Hệ thống đo phải được thiết lập chuẩn, bộ chuyển đổi (transducer) đặt ngang mức nhĩ phải (dưới góc ức khoảng 5 cm ở đường nách giữa). Nếu hệ thống bị nghẽn (dampening), huyết áp tâm thu sẽ bị đánh giá thấp và tâm trương bị đánh giá cao, nhưng huyết áp trung bình (MAP) vẫn chính xác. MAP phản ánh áp lực động mạch thực tế tốt hơn.

Catheter động mạch phổi và Siêu âm tim

Catheter động mạch phổi (PAC) cung cấp các thông số về áp lực trong tim và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn. Hiện nay, việc sử dụng PAC đã giảm mạnh do không làm giảm tỷ lệ tử vong, thậm chí tăng biến chứng như rối loạn nhịp, đứt gãy catheter hay nhồi máu phổi. Thay vào đó, siêu âm tim qua thực quản (TEE) và qua thành ngực (TTE) lên ngôi. TEE giúp tính toán cung lượng tim thông qua phổ Doppler liên tục hoặc xung, đồng thời đánh giá chức năng thất trái, thiếu dịch hay rối loạn vận động vùng nhạy bén hơn cả điện tâm đồ (ECG).

Áp lực ổ bụng và thiết bị theo dõi mới

Áp lực ổ bụng (IAP) tăng cao (>20 mm Hg) gây suy đa tạng: thiểu niệu, giảm cung lượng tim và tăng áp lực đường thở. Chúng ta đo IAP thông qua bàng quang bằng cách bơm 25-50 mL nước muối sinh lý.

Hình 36.1: Thiết bị đo áp lực bàng quang. Yêu cầu truyền 25mL nước muối sinh lý 0.9%. (Nguồn: Gavrilovska-Brzanov A, et al. Evaluation of the effects of elevated intra-abdominal pressure on the respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Maced J Med. 2013;6(3):261-265.)

Công nghệ hiện đại cho phép theo dõi huyết động không xâm lấn. Hệ thống ClearSight dùng băng quấn ngón tay để đo MAP, thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Hệ thống FlowMet-R dùng laser để đánh giá dòng chảy tuần hoàn ngoại vi theo thời gian thực, rất hữu ích khi theo dõi miệng nối mạch máu hoặc tình trạng thiếu máu chi.

Hình 36.2: (A) Hệ thống ClearSight. (B) FlowMet-R. (Nguồn: A, Từ Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA. B, ©2021 Medtronic. Đã được cấp phép sử dụng.)

Quản lý tim mạch

Tăng huyết áp và Hạ huyết áp

Tăng huyết áp hậu phẫu thường do thiếu oxy, tăng CO2, thừa dịch, cầu bàng quang, đau hoặc do quên dùng lại thuốc hạ áp trước mổ. Tăng huyết áp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, gây thiếu máu cục bộ cơ tim và chảy máu miệng nối mạch máu. Mục tiêu là duy trì huyết áp tâm thu trong khoảng 20 mm Hg so với mức nền trước mổ. Thuốc ưu tiên là đường tĩnh mạch tác dụng nhanh, ngắn như beta-blocker, chẹn kênh canxi hoặc thuốc giãn mạch.

Hạ huyết áp hậu phẫu làm tăng nguy cơ tổn thương tạng, nhồi máu cơ tim, suy thận và tắc cầu nối mạch máu. Nguyên nhân có thể do tồn dư thuốc mê, thiếu dịch, suy tim hoặc giãn mạch toàn thân (nhiễm trùng). Xử trí bắt đầu bằng bù dịch theo nguyên lý đường cong Frank-Starling. Nếu không đáp ứng, cân nhắc dùng thuốc vận mạch (phenylephrine, norepinephrine) hoặc thuốc tăng co bóp (dobutamine) nếu có suy tim. Lưu ý, phải loại trừ ngay lập tức nguyên nhân chảy máu nội khoa.

Rối loạn nhịp tim và Nhồi máu cơ tim (MI)

Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 10% bệnh nhân phẫu thuật lớn. AF làm mất "nhát bóp tâm nhĩ", giảm thể tích nhát bóp thất trái từ 20-35%. Nếu huyết động không ổn định, tiến hành sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức. Nếu ổn định, kiểm soát tần số bằng beta-blocker, amiodarone hoặc chẹn kênh canxi.

Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bệnh lý mạch máu ngoại vi. Các triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi thuốc giảm đau. Chẩn đoán dựa vào biến đổi đoạn ST trên ECG và men tim (troponin I, CK-MB). Xử trí STEMI là can thiệp tái thông mạch vành cấp cứu, trong khi NSTEMI (thường do mất cân bằng cung cầu oxy) ưu tiên điều trị nội khoa tối ưu (Aspirin, beta-blocker, statin, ức chế men chuyển).

Quản lý hô hấp: Hỗ trợ và Cai máy

Thông khí cơ học áp lực dương giúp cải thiện oxy hóa máu (qua FiO2 và PEEP) và thông khí (qua thể tích khí lưu thông và tần số thở). Hai chế độ chính là kiểm soát thể tích (VCV) và kiểm soát áp lực (PCV). VCV đảm bảo thể tích nhưng nguy cơ chấn thương áp lực (barotrauma) nếu phổi giảm độ đàn hồi. PCV kiểm soát áp lực, bảo vệ phổi khỏi chấn thương thể tích (volutrauma) nhưng thể tích lưu thông bị biến thiên.

Quá trình cai máy thở (weaning) bắt đầu bằng việc đánh giá mức độ sẵn sàng mỗi ngày, thông qua chiến lược "tỉnh dậy và hít thở" (ngưng an thần). Khi bệnh nhân thở tự nhiên tốt với mức hỗ trợ tối thiểu (PS 5-8 cm H2O, PEEP 5 cm H2O), ta xem xét rút ống nội khí quản. Mở khí quản sớm (trong vòng 1 tuần) được khuyến cáo cho bệnh nhân cần thở máy kéo dài trên 10 ngày, giúp dễ chăm sóc, giảm công thở và rút ngắn thời gian nằm viện.

Chảy máu hậu phẫu và Bệnh lý đông máu

Một bệnh nhân tụt huyết áp, cần tăng liều thuốc vận mạch liên tục trong giai đoạn hậu phẫu sớm phải được coi là đang chảy máu cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Vòng xoắn bệnh lý chảy máu sẽ làm cạn kiệt yếu tố đông máu, dẫn đến xuất huyết ồ ạt hơn. Thiết bị i-STAT tại giường giúp đánh giá nhanh khí máu và đông máu cơ bản.

Hình 36.3: Máy i-STAT. (Nguồn: Abbott. Cấp phép bởi Abbott, 2021. Đã đăng ký bản quyền.)

Quản lý rối loạn đông máu đòi hỏi sự can thiệp chính xác dựa trên xét nghiệm. Bảng dưới đây tóm tắt các xử trí cơ bản:

Vấn đề có thể xảy ra	Điều trị
aPTT kéo dài và INR bình thường Heparin Hemophilia A Hemophilia B Hemophilia C	Protamine Yếu tố VIII Yếu tố IX Yếu tố XI
aPTT bình thường và INR tăng Warfarin Thiếu vitamin K Thuốc	Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc vitamin K hoặc phức hợp prothrombin cô đặc Vitamin K
aPTT bình thường và INR bình thường Rối loạn chức năng tiểu cầu Giảm số lượng tiểu cầu	Truyền tiểu cầu Truyền tiểu cầu
Hạ thân nhiệt	Làm ấm bệnh nhân
aPTT kéo dài và INR tăng Tiêu sợi huyết nguyên phát Đông máu nội mạch rải rác (DIC)	Điều trị nguyên nhân gốc rễ Tủa lạnh (Cryoprecipitate) nếu fibrinogen <100 mg/dL (<150 đến 200 mg/dL trong chảy máu nghiêm trọng) Axit Tranexamic FFP nếu các yếu tố đông máu <25% mức bình thường Giữ tiểu cầu >50 x 10^9

Quản lý Dịch, Điện giải và Suy thận

Bù dịch theo quy tắc "4-2-1" là nền tảng (40 mL cho 10 kg đầu; 20 mL cho 10kg tiếp theo; 1 mL/kg cho số cân nặng còn lại). Nước tiểu là chỉ số đánh giá đáng tin cậy. Khi cần hồi sức lượng lớn, dung dịch Ringer lactate ưu việt hơn nước muối sinh lý do tránh được toan chuyển hóa tăng clo máu. Suy thận hậu phẫu phụ thuộc nhiều nhất vào chức năng thận trước mổ. Việc sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận không có hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong hay phục hồi chức năng.

Các vấn đề chung cần lưu ý

Thiếu máu cục bộ vùng bụng (GI Ischemia)

Thiếu máu đại tràng biến chứng khoảng 2% trong mổ phình động mạch chủ bụng chương trình và lên đến 60% trong vỡ phình. Dấu hiệu lâm sàng là đau bụng mới khởi phát và tiêu máu. Nếu nội soi chỉ thấy thiếu máu niêm mạc (độ I), có thể điều trị bảo tồn bằng kháng sinh và bù dịch. Nếu tổn thương lớp cơ (độ II) hoặc xuyên thành (độ III), bắt buộc phải mở bụng thám sát, cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới hoặc cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann).

Dinh dưỡng và Quản lý đau

Dinh dưỡng đường ruột (enteral) luôn được ưu tiên hơn đường tĩnh mạch (parenteral) để bảo vệ hàng rào niêm mạc ruột. Nên bắt đầu cho ăn nhỏ giọt (trickle feeding) 10 mL/h trong 24-48 giờ đầu. Về giảm đau, gây tê trục thần kinh (gây tê ngoài màng cứng) giúp giảm dùng opioid, cải thiện vận động ruột và bệnh nhân có thể vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối.

Sảng (Delirium) trong ICU

Sảng hậu phẫu ảnh hưởng đến 53% bệnh nhân và là yếu tố dự báo thời gian nằm viện kéo dài cũng như tỷ lệ tử vong tăng. Chúng ta sử dụng thang điểm CAM (Confusion Assessment Method) để đánh giá. Sảng có 3 thể: tăng động, giảm động (nguy hiểm ngầm) và hỗn hợp. Điều trị ưu tiên các biện pháp không dùng thuốc (định hướng lại, chỉnh kính viễn, máy trợ thính, tối ưu hóa giấc ngủ). Nếu cần dùng thuốc, Haloperidol hoặc các thuốc chống loạn thần không điển hình có thể được cân nhắc nhưng phải theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ ngoại tháp và tim mạch.

Hình 36.4: Phương pháp đánh giá lú lẫn (CAM). Yêu cầu có mặt của CẢ HAI đặc điểm A và B, cùng với MỘT TRONG HAI đặc điểm C hoặc D. (A) Khởi phát cấp tính và diễn biến dao động. (B) Mất tập trung. (C) Suy nghĩ vô tổ chức. (D) Thay đổi mức độ ý thức. (Nguồn: Inouye S, et al. Ann Intern Med. 1990; 113:941-948.) Thuật toán điều trị: Cân bằng dịch hậu phẫu. (CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm; MAP: huyết áp trung bình; MVO2: độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn; ScvO2: độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm). Sốc -> Huyết áp thấp, CVP thấp, Lactate tăng -> Bù dịch (Bolus). Sốc -> Quá tải dịch, phù phổi -> Lợi tiểu.

Lời kết

Quản lý hậu phẫu cho bệnh nhân lồng ngực mạch máu là sự kết hợp giữa nghệ thuật đánh giá lâm sàng tinh tế và khoa học dựa trên bằng chứng. Khả năng phát hiện sớm và xử trí quyết đoán các rối loạn sinh lý trước khi chúng phát triển thành suy đa tạng chính là thước đo năng lực của một phẫu thuật viên thực thụ.