Below the Knee Intervention - Can thiệp dưới gối Patient Presentation - Trình bày bệnh nhân 00:00:55 Bệnh nhân nam 76 tuổi...
Below the Knee Intervention - Can thiệp dưới gối
Patient Presentation - Trình bày bệnh nhân 00:00:55
- Bệnh nhân nam 76 tuổi. 00:00:59
- Tiền sử bệnh: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, hút thuốc. 00:01:03
- Triệu chứng: đau khi nghỉ ngơi (rest pain), có các triệu chứng của bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới (CLI - Critical Limb Ischemia). 00:01:13
- Trước đó vài tuần: đã thực hiện nong bóng bằng thuốc (DCB - Drug Coated Balloon) ở động mạch đùi nông (SFA - Superficial Femoral Artery) với mức độ hẹp 80-90% và tổn thương ở động mạch khoeo (popliteal) nặng hơn 90-95%. 00:01:20
- Kế hoạch can thiệp: can thiệp 1-2 mạch máu dưới gối. 00:01:45
- Thuốc đang dùng: aspirin, lipitor, lisinopril và metoprolol. 00:01:51
- Chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index): giảm ở bên phải, khoảng 0.65. 00:02:01
Angiogram Review - Xem xét chụp mạch 00:02:24
- Hình ảnh chụp mạch trước đó cho thấy hẹp nặng ở động mạch khoeo gần khớp gối. 00:02:32
- Hình ảnh chụp mạch DSA (Digital Subtraction Angiography) cho thấy bệnh lý phức tạp ở chỗ chia ba của động mạch (trifurcation). 00:02:42
- Động mạch chày trước (AT - Anterior Tibial) có vẻ là mạch máu chiếm ưu thế hơn, nhưng sau khi tái thông, động mạch chày sau (PT - Posterior Tibial) có vẻ đầy đặn hơn. 00:02:56
Procedure Strategy - Chiến lược thủ thuật 00:03:16
- Sử dụng ống thông 6F (6-French) từ đường vào động mạch đùi chung (CFA - Common Femoral Artery) theo kiểu "up and over". 00:03:19
- Ban đầu, cố gắng can thiệp vào chỗ tắc mạn tính (CTO - Chronic Total Occlusion) bằng kỹ thuật luồn dây qua tổn thương (wire escalation). 00:03:24
- Nếu thất bại, sẽ chuyển sang tiếp cận từ động mạch chày sau (PT access) dưới hướng dẫn của siêu âm. 00:03:33
- Sử dụng thuốc chống đông Angiomax. 00:03:41
Considerations for Below-the-Knee Access - Cân nhắc tiếp cận dưới gối 00:03:50
- Đánh giá giải phẫu trước khi quyết định tiếp cận trên hay dưới gối. 00:04:07
- Xem xét độ gấp khúc của động mạch chậu (iliac). Nếu động mạch chậu gấp khúc nhiều, khả năng đẩy dụng cụ sẽ giảm. 00:04:14
- Các lựa chọn tiếp cận:
- Tiếp cận xuôi dòng (antegrade): có thể làm tăng phơi nhiễm tia xạ, gây khó chịu cho bệnh nhân và tăng nguy cơ biến chứng. 00:04:55
- Tiếp cận ngược dòng (retrograde): thường được thực hiện khi thất bại với tiếp cận xuôi dòng, có thể thực hiện bằng cách "up and over" hoặc tiếp cận từ động mạch bàn chân (pedal access). 00:05:19
- Tiếp cận đồng thời cả xuôi dòng và ngược dòng: cân nhắc khi tổn thương phức tạp, khó xác định mạch máu đích. 00:05:35
- Khi nào nên tiếp cận từ bàn chân (pedal access):
- Khi có mảng xơ vữa lan tỏa, khó xác định mạch máu đích (động mạch chày trước, chày sau, hoặc mác). 00:06:00
- Khi không có bờ canxi hóa rõ ràng để định hướng. 00:06:13
- Khi có tuần hoàn bàng hệ từ khu vực định can thiệp, có thể là nguồn nuôi duy nhất cho bàn chân. 00:06:18
Pedal Access Technique - Kỹ thuật tiếp cận từ bàn chân 00:06:44
- Tiếp cận động mạch chày sau (PT) vì đây là mạch máu chiếm ưu thế. 00:06:55
- Động mạch chày sau thường bị tắc nghẽn, ngay cả động mạch mu chân (dorsalis pedis) cũng được tái tạo lại. 00:07:05
- Vị trí tiếp cận: nên ở trên mắt cá trong (medial malleolus) khoảng 1 inch để dễ cầm máu. 00:08:02
- Sử dụng siêu âm để xác định động mạch và các tĩnh mạch đi kèm. 00:08:02
- Khi thấy tĩnh mạch, ấn nhẹ để xác định vị trí động mạch ở giữa. 00:08:45
- Sử dụng Doppler màu để xác định dòng chảy trong động mạch. 00:09:42
- Tiêm lidocaine trước khi đưa kim vào. 00:11:01
- Không đặt sheath ngay lập tức, mà đưa dây dẫn 0.014 inch và ống nong trước. 00:11:07
- Tiêm hỗn hợp thuốc giãn mạch (cocktail) tương tự như khi can thiệp qua đường quay, bao gồm nitroglycerin và verapamil. 00:11:12
- Sử dụng Angiomax để chống đông. 00:11:22
- Luồn kim vào động mạch, chú ý giữ kim đúng vị trí và không làm rách thành mạch. 00:12:06
- Sử dụng ống nong cứng (stiff dilator) để dễ dàng đưa dụng cụ vào. 00:13:00
- Sau khi tiếp cận thành công, chụp mạch để xác nhận vị trí. 00:16:20
- Vị trí tiếp cận PT lý tưởng là ở trên mắt cá chân, tránh tiếp cận quá thấp vì dễ gây biến chứng. 00:16:57
Vasodilator Cocktail - Hỗn hợp thuốc giãn mạch 00:14:50
- Mục tiêu: chống đông và ngăn ngừa co thắt mạch. 00:15:06
- Thuốc chống đông: Angiomax. 00:15:08
- Thuốc giãn mạch: nitroglycerin và verapamil. 00:15:11
- Có thể tiêm thuốc qua sheath hoặc để máu chảy ngược ra để tránh huyết khối. 00:15:36
- Chụp mạch thường được thực hiện từ trên, còn microcatheter được sử dụng để tiêm thuốc vào vị trí tắc nghẽn. 00:15:54
Wire Escalation - Leo thang dây dẫn 00:21:09
- Sử dụng các loại dây dẫn khác nhau tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và độ cứng của tổn thương. 00:21:16
- Phân loại dây dẫn:
- Dây dẫn hydrophilic: dùng cho hẹp hoặc tắc không hoàn toàn, giúp tìm các vi kênh. Ví dụ: Command, Fielder, Fielder XT. 00:22:07
- Dây dẫn chuyên dụng cho CTO: dùng cho tắc hoàn toàn, có độ cứng cao hơn. Ví dụ: Confianza 12, Abbott Connect, Star 20, Star 30. 00:22:24
- Các loại dây dẫn cụ thể:
- Fielder XT: đầu nhỏ, có lớp polymer, không phải dây cứng. 00:23:16
- Abbott Command ES: có độ hỗ trợ tốt hơn Command thường, đầu 2.8 gram, có thể điều khiển và có lớp polymer. 00:23:26
- Confianza Pro 12: đầu 20 gram, đầu nhỏ, có lớp hydrophilic. 00:24:50
- Abbott Wind 200T: dây chuyên dụng, đầu 13 gram, không có lớp phủ, dùng để đi qua chỗ tắc. 00:25:25
- Star O 20: dây lõi thép, đầu 20 gram, đầu nhỏ, dùng cho CTO có canxi hóa nhiều. 00:25:56
- Star O 30: dây rất cứng, đầu 30 gram, dùng cho tắc nghẽn nặng. 00:26:35
- Abbott Connect 250T: dây cứng, đầu 30 gram, đầu nhỏ. 00:26:58
- Connect Flex: dây mềm hơn, đầu 12 gram. 00:27:20
- Tránh đi dưới lớp nội mạc (subintimal) ở dưới gối, cố gắng đi trong lòng mạch thật (true lumen). 00:27:47
- Các loại catheter hỗ trợ: Finecross, Quickcross, Trailblazer, Corsair, Microcross. 00:28:38
Adjunctive Ultrasound - Siêu âm hỗ trợ 00:30:18
- Sử dụng siêu âm ngoài mạch để xác định vị trí của động mạch chày sau (PT). 00:30:22
- Siêu âm giúp xác định vị trí dây dẫn và hướng đi của mạch máu. 00:31:31
- Có thể sử dụng siêu âm để theo dõi dây dẫn trong lòng mạch. 00:34:38
- Động mạch chày sau là mạch máu dễ thấy nhất trên siêu âm. 00:34:16
- Có thể sử dụng kỹ thuật rung dây dẫn (reverberation) để dễ thấy trên siêu âm. 00:34:42
Procedure Challenges and Decisions - Thách thức và quyết định trong thủ thuật 00:38:50
- Khó khăn trong việc đi qua chỗ tắc nghẽn, dây dẫn bị lệch hướng. 00:38:50
- Sử dụng nhiều loại dây dẫn khác nhau nhưng không thành công. 00:40:00
- Quyết định dừng thủ thuật do không thể đi qua chỗ tắc nghẽn. 01:06:50
- Kế hoạch tiếp theo:
- Thử can thiệp động mạch chày trước (AT) trong lần can thiệp sau. 01:07:11
- Tham khảo ý kiến phẫu thuật để xem xét khả năng bắc cầu. 01:07:15
Key Takeaways - Bài học chính 01:07:19
- Bài giảng về các loại dây dẫn và kỹ thuật leo thang dây dẫn. 01:07:23
- Kỹ thuật tiếp cận từ bàn chân và sử dụng siêu âm. 01:07:35
- Nhận biết khi nào nên dừng thủ thuật. 01:06:50
Bình luận