Huyết động sau phẫu thuật tim - Post-Operative Hemodynamics: Moving Towards Mastery

Huyết động sau phẫu thuật tim Giới thiệu Người trình bày: Becky Yarro, điều phối viên phẫu thuật tim mạch tại Houston Methodist West Hosp...

Huyết động sau phẫu thuật tim

Giới thiệu

• Người trình bày: Becky Yarro, điều phối viên phẫu thuật tim mạch tại Houston Methodist West Hospital.
• Kinh nghiệm: 25 năm kinh nghiệm điều dưỡng, bao gồm các lĩnh vực: nội khoa, ngoại khoa, cấp cứu, phòng hồi sức, lab tim và ICU.
• Mục tiêu bài giảng:
  • Xác định các chỉ số không xâm lấn của tình trạng huyết động.
  • Mô tả mối quan hệ giữa tiền tải, hậu tải, co bóp và cung lượng tim.
  • Mô tả các chiến lược dược lý để điều chỉnh nhịp tim, tiền tải, co bóp và hậu tải để cải thiện cung lượng tim.
  • Hiểu cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc khác nhau trong điều trị bệnh nhân phẫu thuật tim hở.

Chu trình tim

• Cardiac cycle - /ˈkɑːrdiæk ˈsaɪkl/ - Chu trình tim: Một chu kỳ cơ học hoàn chỉnh của nhịp tim, bắt đầu bằng sự co bóp của tâm thất (ventricular contraction - /venˈtrɪkjələr kənˈtrækʃən/) và kết thúc bằng sự giãn nở của tâm thất (ventricular relaxation - /venˈtrɪkjələr ˌriːlækˈseɪʃən/*)
• Hemodynamics - */ˌhiːmoʊdaɪˈnæmɪks/ - Huyết động lực: Dòng chảy và sự phân phối của máu và dịch trong cơ thể, nghĩa đen là sự chuyển động của máu.
• Đo huyết động: Thường sử dụng catheter PA (pulmonary artery catheter - /ˈpʊlməˌneri ˈɑːrtəri ˈkæθɪtər/)
• Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân bị tổn thương huyết động:
  • Hạ huyết áp (Dropping blood pressure - /ˈdrɒpɪŋ ˈblʌd ˈpreʃər/)
  • Mạch nhanh, yếu (Rapid weak pulse - /ˈræpɪd wiːk pʌls/)
  • Thay đổi ý thức (Change in level of consciousness - /tʃeɪndʒ ɪn ˈlevəl əv ˈkɒnʃəsnəs/)
  • Da lạnh, nổi vân tím (Cold mottled skin - /koʊld ˈmɒtəld skɪn/)
  • Nhịp tim nhanh (Tachycardia - /ˌtækɪˈkɑːrdiə/)
  • Thở nhanh (Tachypnea - /ˌtækɪpˈniːə/)
  • Giảm lượng nước tiểu (Decreased urine output - /dɪˈkriːst ˈjʊərɪn ˈaʊtpʊt/)
  • Thiếu oxy máu (Hypoxia - /haɪˈpɒksiə/)
  • Thiếu máu (Anemia - /əˈniːmiə/)
  • Phù (Edema - /ɪˈdiːmə/*)

Cung lượng tim

• Cardiac output (CO) - */ˈkɑːrdiæk ˈaʊtpʊt/ - Cung lượng tim: Lượng máu được tim bơm đi trong một phút.
• Công thức: CO = Stroke volume (SV) x Heart rate (HR)
  • Stroke volume (SV) - */stroʊk ˈvɒljuːm/ - Thể tích nhát bóp: Lượng máu được bơm ra từ tâm thất trong mỗi nhịp tim.
  • Heart rate (HR) - */hɑːrt reɪt/ - Nhịp tim: Số nhịp tim trong một phút.

Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim thấp

• Không đủ thể tích đổ đầy thất trái (Inadequate left ventricular filling - /ɪˈnædɪkwət lɛft venˈtrɪkjələr ˈfɪlɪŋ/):
  • Rối loạn nhịp tim (Rhythm disturbances - /ˈrɪðəm dɪˈstɜːrbənsɪz/)
  • Giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia - /ˌhaɪpoʊvəˈliːmiə/)
  • Hẹp van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi (Mitral, tricuspid, or pulmonic stenosis - /ˈmaɪtrəl, traɪˈkʌspɪd, ɔːr pʊlˈmɒnɪk stɛˈnoʊsɪs/)
  • Bệnh cơ tim hạn chế (Tampanod cardiomyopathy - /ˌtæmpəˈnɑːd ˌkɑːrdioʊmaɪˈɒpəθi/)
• Suy chức năng thất trái (Inadequate left ventricular function - /ɪˈnædɪkwət lɛft venˈtrɪkjələr ˈfʌŋkʃən/):
  • Suy thất trái (Left ventricular esea - /lɛft venˈtrɪkjələr ˈiːziːə/)
  • Nhồi máu cơ tim (Infarction - /ɪnˈfɑːrkʃən/)
  • Bệnh cơ tim (Cardiomyopathy - /ˌkɑːrdioʊmaɪˈɒpəθi/)
  • Tăng huyết áp (Hypertension - /ˌhaɪpərˈtenʃən/)
  • Hẹp van động mạch chủ (Aortic stenosis - /eɪˈɔːrtɪk stɛˈnoʊsɪs/)
  • Hở van hai lá (Mitral regurgitation - /ˈmaɪtrəl rɪˌɡɜːrdʒɪˈteɪʃən/)

Chỉ số tim

• Cardiac index (CI) - */ˈkɑːrdiæk ˈɪndeks/ - Chỉ số tim: Cung lượng tim chia cho diện tích bề mặt cơ thể, là một chỉ số chính xác hơn về chức năng tim vì nó đã được điều chỉnh theo kích thước cơ thể của bệnh nhân.

Nhịp tim

• Nhịp tim là một cơ chế bù trừ, khi nhu cầu cung lượng tim tăng lên, nhịp tim sẽ tăng lên.
• Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng, nhịp tim tăng có thể gây ảnh hưởng tiêu cực:
  • Tăng nhu cầu oxy của cơ tim (Myocardial oxygen demand - /ˌmaɪəˈkɑːrdiəl ˈɒksɪdʒən dɪˈmænd/)
  • Giảm thời gian đổ đầy tâm thất (Ventricular filling - /venˈtrɪkjələr ˈfɪlɪŋ/)
  • Giảm tưới máu động mạch vành (Coronary artery perfusion - /ˈkɒrənəri ˈɑːrtəri pərˈfjuːʒən/)
• Các thuốc điều chỉnh nhịp tim:
  • Nhịp tim chậm: Atropine, epinephrine, dopamine, pacemaker
  • Nhịp tim nhanh: Beta blockers, calcium channel blockers, digoxin, amiodarone

Thể tích nhát bóp

• Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp:
  • Tiền tải (Preload - /ˈpriːloʊd/)
  • Hậu tải (Afterload - /ˈæftərloʊd/)
  • Độ co bóp (Contractility - /ˌkɒntrækˈtɪləti/)

Tiền tải

• Định nghĩa: Thể tích máu trong tâm thất trước khi co bóp.
• Định luật Frank-Starling: Thể tích máu trong buồng tim càng lớn, độ căng càng lớn, co bóp càng mạnh (nhưng chỉ đến một giới hạn nhất định).
• Các yếu tố ảnh hưởng đến tiền tải:
  • Tổng lượng máu (Total blood volume - /ˈtoʊtl̩ blʌd ˈvɒljuːm/)
    • Giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia - /ˌhaɪpoʊvəˈliːmiə/): Giảm tiền tải
    • Tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia - /ˌhaɪpərvoʊˈliːmiə/): Tăng tiền tải
  • Phân bố máu (Distribution of blood - /ˌdɪstrɪˈbjuːʃən əv blʌd/):
    • Giãn mạch (Vasodilation - /ˌveɪzoʊdaɪˈleɪʃən/): Giảm tiền tải
    • Co mạch (Vasoconstriction - /ˌveɪzoʊkənˈstrɪkʃən/): Tăng tiền tải
  • Nhát bóp của tâm nhĩ (Atrial kick - /ˈeɪtriəl kɪk/): Lực co bóp của tâm nhĩ giúp đẩy thêm 30% lượng máu vào tâm thất. Mất nhát bóp tâm nhĩ (ví dụ rung nhĩ) có thể làm giảm cung lượng tim 10-15%.
  • Kích thích thần kinh giao cảm (Sympathetic stimulation - /ˌsɪmpəˈθetɪk ˌstɪmjʊˈleɪʃən/): Gây co mạch, tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim.
  • Peptide lợi niệu natri (Nitric peptides - /ˈnaɪtrɪk ˈpeptaɪdz/): BNP (brain natriuretic peptide) gây giãn mạch, giảm tái hấp thu natri, giảm tiền tải.
• Thuốc điều chỉnh tiền tải:
  • Tăng tiền tải: Dịch truyền (normal saline, LR, albumin), thuốc co mạch, máu và các sản phẩm máu.
  • Giảm tiền tải: Thuốc lợi tiểu (Lasix), thuốc giãn mạch (nitroglycerin, nipride, dopamine, dobutamine, milrinone).

Hậu tải

• Định nghĩa: Áp lực mà tim phải thắng để tống máu ra khỏi tâm thất.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến hậu tải:
  • Sức cản mạch máu hệ thống (Systemic vascular resistance (SVR) - /sɪˈstemɪk ˈvæskjələr rɪˈzɪstəns/): Áp lực mà thất trái phải vượt qua để mở van động mạch chủ.
    • Co mạch: Tăng SVR
    • Giãn mạch: Giảm SVR
  • Sức cản mạch máu phổi (Pulmonary vascular resistance (PVR) - /ˈpʊlməˌneri ˈvæskjələr rɪˈzɪstəns/): Áp lực mà thất phải phải vượt qua để mở van động mạch phổi.
  • Tình trạng van tim: Hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi làm tăng hậu tải.
• Các biện pháp can thiệp cho hậu tải:
  • Thuốc: Milrinone, calcium channel blockers, ACE inhibitors, ARBs.
  • Bóng đối xung động mạch chủ (Intra-aortic balloon pump (IABP) - /ˈɪntrə eɪˈɔːrtɪk bəˈluːn pʌmp/): Giúp giảm hậu tải bằng cách tạo hiệu ứng chân không hút máu ra khỏi tâm thất.
  • Thiết bị hỗ trợ thất trái Impella: Hút máu từ tâm thất trái vào ống thông và đẩy lên trên van động mạch chủ, giúp giảm tải cho thất trái.

Độ co bóp

• Định nghĩa: Khả năng co bóp của tim.
• Các yếu tố làm giảm độ co bóp:
  • Bệnh cơ tim (Cardiomyopathy - /ˌkɑːrdioʊmaɪˈɒpəθi/)
  • Suy tim (Heart failure - /hɑːrt ˈfeɪljər/)
  • Thiếu máu cục bộ cơ tim (Ischemia - /ɪˈskiːmiə/)
  • Nhồi máu cơ tim (Ami - /ˌeɪˌemˈaɪ/)
  • Tăng huyết áp mãn tính (Chronic hypertension - /ˈkrɒnɪk ˌhaɪpərˈtenʃən/)
  • Thiếu oxy máu (Hypoxia - /haɪˈpɒksiə/)
  • Tăng kali máu (Hyperkalemia - /ˌhaɪpərkəˈliːmiə/)
  • Hạ natri máu (Hyponatremia - /ˌhaɪpoʊneɪˈtriːmiə/)
• Các yếu tố làm tăng độ co bóp:
  • Sợ hãi, lo lắng (Fear and anxiety - /fɪr ænd æŋˈzaɪəti/)
  • Tăng nhịp tim (Elevated heart rate - /ˈelɪveɪtɪd hɑːrt reɪt/)
  • Tăng canxi máu (Hypercalcemia - /ˌhaɪpərkælˈsiːmiə/)
• Thuốc điều chỉnh độ co bóp:
  • Tăng độ co bóp: Calcium, digoxin, milrinone, epinephrine, dopamine, dobutamine.
  • Giảm độ co bóp: Beta blockers, calcium channel blockers, antiarrhythmics.

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn

• Mixed venous oxygen saturation (SvO2) - /mɪkst ˈviːnəs ˈɒksɪdʒən ˌsætʃəˈreɪʃən/: Lượng oxy còn lại sau khi các mô đã lấy oxy cần thiết.
• Bình thường: 60-75%, nghĩa là các mô thường lấy 25-35% oxy.
• SvO2 giảm:
  • Tăng chiết xuất oxy: Do giảm cung cấp oxy hoặc tăng nhu cầu oxy.
  • Giảm cung cấp oxy: Do giảm hemoglobin (chảy máu, thiếu máu), giảm độ bão hòa oxy (thiếu oxy máu), giảm cung lượng tim (sốc, rối loạn nhịp tim, suy thất trái).
  • Tăng nhu cầu oxy: Do sốt, nhiễm trùng, tăng công hô hấp, kích động.
• SvO2 tăng:
  • Tăng cung cấp oxy: Do FIO2 cao.
  • Giảm nhu cầu oxy: Do hạ thân nhiệt, tác dụng của thuốc mê, thuốc giãn cơ.

Hội chứng Vasoplegic

• Định nghĩa: Hạ huyết áp khó chữa sau phẫu thuật tim phổi máy.
• Triệu chứng: Hạ huyết áp, không đáp ứng với dịch truyền và thuốc co mạch, không có dấu hiệu chảy máu.
• Điều trị:
  • Methylene blue: Thuốc đầu tay, không phải thuốc co mạch nhưng giúp co mạch và giảm tác dụng của giãn mạch. Chống chỉ định ở bệnh nhân dùng SSRI.
  • Hydroxocobalamin (vitamin B12): Hiệu quả nhanh, gây tăng huyết áp nhanh chóng, có thể gây đỏ nước tiểu, cần theo dõi chức năng thận.

Các thuốc thường dùng

• Dịch truyền tĩnh mạch:
  • Crystalloids:
    • Isotonic: (normal saline, LR) dùng để tăng thể tích tuần hoàn, điều trị giảm thể tích tuần hoàn do mất máu, mất nước.
    • Hypotonic: (ví dụ: 0.45% NaCl) làm dịch chuyển dịch từ mạch máu vào tế bào, dùng để điều trị mất nước tế bào (ví dụ: DKA, tăng natri máu).
    • Hypertonic: (ví dụ: 3% NaCl) làm dịch chuyển dịch từ tế bào vào mạch máu, dùng để điều trị hạ natri máu, phù não.
  • Colloids: (albumin) giữ dịch trong lòng mạch lâu hơn, có thể gây quá tải dịch, phù phổi, tăng natri máu.
• Các sản phẩm máu:
  • Hồng cầu lắng: Dùng khi chảy máu hoặc thiếu máu.
  • Tiểu cầu: Dùng khi rối loạn đông máu.
  • Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): Dùng khi rối loạn đông máu, thiếu yếu tố đông máu.
  • Cryoprecipitate: Giúp quá trình đông máu khi chảy máu.
• Thuốc co mạch: Nâng huyết áp bằng cách gây co mạch (norepinephrine, vasopressin).
• Thuốc tăng co bóp: Tăng co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine).
• Thuốc giảm co bóp: Giảm co bóp cơ tim, giảm gánh nặng cho tim (beta blockers, calcium channel blockers, antiarrhythmics).
• Thuốc giãn mạch: Giãn mạch máu, giảm gánh nặng cho tim (nipride, nicardipine, nitroglycerin).

Kết luận

• Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quan về huyết động lực sau phẫu thuật tim, các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim, và các biện pháp điều trị.
• Cần theo dõi sát bệnh nhân, kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá tình trạng huyết động và có hướng xử trí phù hợp.