Kỹ thuật can thiệp động mạch dưới đòn - My Algorithm for Subclavian Artery Interventions

Hẹp ĐM dưới đòn: Chẩn đoán (HA 2 tay, LS, KT), điều trị nội mạch (stent) ưu tiên. Cân nhắc vị trí, mức độ hẹp, >1 đường vào. Phẫu thuật khi cần.

Subclavian Artery Stenosis 00:00:17

• Primarily talking about atherosclerotic subclavian artery stenosis. 00:00:19
  Chủ yếu nói về hẹp động mạch dưới đòn do xơ vữa động mạch.
• Incidence: 00:00:21
  Tỷ lệ mắc bệnh:
  • About 3 to 4% in the general population. 00:00:21
    Khoảng 3 đến 4% trong dân số nói chung.
  • Up to about 20% of patients with PAD. 00:00:28
    Lên đến khoảng 20% bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên (PAD).
• Left subclavian artery is four times more likely to be involved than the right. 00:00:30
  Động mạch dưới đòn trái có khả năng bị ảnh hưởng gấp bốn lần so với bên phải.
• Reasons for late diagnosis: Often don't make the diagnosis until it's late because majority of patients being right-handed. 00:00:47
  Lý do chẩn đoán muộn: Thường không được chẩn đoán cho đến khi muộn vì phần lớn bệnh nhân thuận tay phải.
• Upper extremity symptoms: 00:00:50
  Triệu chứng chi trên:
  • Claudication (e.g., combing hair, brushing teeth). 00:00:53
    Đau cách hồi (ví dụ: chải tóc, đánh răng).
  • Muscle fatigue. 00:00:58
    Mỏi cơ.
  • Rest pain. 01:02:00
    Đau khi nghỉ ngơi.
  • Embolic events (suggests proximal problem). 01:02:00
    Các biến cố tắc mạch (cho thấy vấn đề ở gần gốc).
• Neurologic issues: Typically characterized by vertebral basilar symptoms. Confusion with simple dizziness. 01:07:00
  Các vấn đề thần kinh: Thường được đặc trưng bởi các triệu chứng đốt sống thân nền. Dễ nhầm lẫn với chóng mặt thông thường.

Indications for Treatment 00:01:31

• Disabling ischemia. 00:01:31
  Thiếu máu cục bộ gây tàn phế.
• Claudication (obvious ones). 00:01:31
  Đau cách hồi (những trường hợp rõ ràng).
• Vertebral basilar insufficiency. 00:01:35
  Suy động mạch đốt sống thân nền.
• Subclavian steal syndrome in patients with prior revascularization procedures: 00:01:40
  Hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn ở bệnh nhân đã thực hiện các thủ thuật tái thông mạch máu trước đó:
  • LIMA graft. 00:01:40
    Ghép LIMA.
  • Conduit for bypass. 00:01:43
    Ống dẫn cho phẫu thuật bắc cầu.
  • Conduit for dialysis. 00:01:48
    Ống dẫn cho lọc máu.
• Study findings: 00:01:53
  Kết quả nghiên cứu:
  • Arm ischemia: 57% etiology for symptoms/treatment indication. 00:01:53
    Thiếu máu cánh tay: 57% nguyên nhân gây triệu chứng/chỉ định điều trị.
  • Vertebral basilar or subclavian steal: ~37% of patients. 02:05
    Đốt sống thân nền hoặc ăn cắp máu động mạch dưới đòn: ~37% bệnh nhân.
  • Coronary subclavian steal: 1/4 of patients. 02:11
    Ăn cắp máu động mạch dưới đòn vành: 1/4 bệnh nhân.
  • Patients planned for bypass surgery where LIMA was conduit. 02:18
    Bệnh nhân dự kiến phẫu thuật bắc cầu mà LIMA là ống dẫn.
    • Preoperative treatment of subclavian makes LIMA a viable conduit. 02:39
      Điều trị dự phòng động mạch dưới đòn giúp LIMA trở thành một ống dẫn khả thi.

Surgical Repair Alternatives 00:02:47

• Axillary-axillary bypass. 00:02:58
  Bắc cầu nách-nách.
• Carotid-subclavian bypass. 02:58
  Bắc cầu cảnh-dưới đòn.
• Transposition of the subclavian artery. 03:01
  Chuyển vị động mạch dưới đòn.

Endovascular Repair 00:03:01

• Usually PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty). 00:03:01
  Thường là PTA (Nong mạch vành qua da).
• Case reports of using other modalities: 03:07
  Báo cáo ca bệnh sử dụng các phương pháp khác:
  • Drug-coated balloons. 03:09
    Bóng phủ thuốc.
  • Bioabsorbable stents. 03:11
    Stent tự tiêu.
• Stenting: Probably the most commonly used method. 03:15
  Đặt stent: Có lẽ là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất.
  • Balloon expandable vs. self-expanding stent: Depends on: 03:19
    Stent bóng nong so với stent tự nở: Phụ thuộc vào:
    • Location. 03:25
      Vị trí.
    • Appearance of stenosis. 03:25
      Hình dạng hẹp.

Algorithm for Subclavian Artery Intervention 00:03:32

Initial Evaluation 00:03:37

• History and Symptoms: 00:03:37
  Tiền sử và Triệu chứng:
  • Patient statement: "can never get a blood pressure in my left arm". 00:03:40
    Bệnh nhân nói: "không bao giờ đo được huyết áp ở cánh tay trái".
  • History of trauma. 00:03:50
    Tiền sử chấn thương.
  • Cigarette smoker. 00:03:52
    Hút thuốc lá.
  • Coronary artery disease. 00:03:52
    Bệnh động mạch vành.
  • PAD (Peripheral Artery Disease). 00:03:54
    PAD (Bệnh động mạch ngoại biên).
• Physical Examination: 00:03:58
  Khám Thực thể:
  • Blood pressures recorded in both arms. Essential even for routine clinic visits. 04:01
    Đo huyết áp ở cả hai cánh tay. Rất cần thiết ngay cả đối với các lần khám bệnh thông thường.
    • Example Patient 1: Non-STEMI, evaluated for aortic stenosis, found 2-vessel CAD and tight subclavian stenosis. Blood pressures not measured in both arms initially. 04:14
      Ví dụ Bệnh nhân 1: Non-STEMI, đánh giá hẹp van động mạch chủ, phát hiện bệnh CAD 2 nhánh và hẹp động mạch dưới đòn nghiêm trọng. Ban đầu không đo huyết áp ở cả hai tay.
    • Importance in radial labs: Paramount to measure BP in both arms in labs doing radial cases. 04:39
      Tầm quan trọng trong phòng lab can thiệp đườngRadial: Tối quan trọng việc đo HA ở cả hai tay trong lab thực hiện các ca đường radial.
    • Example Patient 2: Unstable angina, pulse bypass, PAD. High-grade proximal subclavian stenosis missed by non-invasive testing and symptoms. Not consented for peripheral intervention, lesion untreated. 04:46
      Ví dụ Bệnh nhân 2: Đau thắt ngực không ổn định, bắc cầu mạch đập, PAD. Hẹp động mạch dưới đòn đoạn gần mức độ nặng bị bỏ sót do xét nghiệm không xâm lấn và triệu chứng. Không được đồng ý can thiệp ngoại biên, tổn thương không được điều trị.

Testing 00:05:30

• Ultrasound. 00:05:33
  Siêu âm.
• CTA (Computed Tomography Angiography). 00:05:33
  CTA (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu).
• Angiography. 00:05:33
  Chụp mạch máu.
• Non-invasive evaluations. 00:05:36
  Đánh giá không xâm lấn.

Intervention - Access Site 00:05:39

• Common femoral: Most common access site. 00:05:40
  Đùi chung: Vị trí tiếp cận phổ biến nhất.
• Radial artery: May be used, ultrasound may be needed. 00:05:44
  Động mạch quay: Có thể được sử dụng, có thể cần siêu âm hỗ trợ.
• Brachial artery: Rarely used nowadays. 00:05:53
  Động mạch cánh tay: Ngày nay hiếm khi được sử dụng.
• Multiple access sites: May be required for externalizing wire and antegrade stent positioning. Easier to position stent antegrade. 05:56
  Nhiều vị trí tiếp cận: Có thể cần để đưa dây dẫn ra ngoài và đặt stent theo chiều xuôi dòng. Đặt stent theo chiều xuôi dòng dễ dàng hơn.

Considerations for Intervention 00:06:15

• Stenosis vs. Occlusion. 00:06:15
  Hẹp so với Tắc nghẽn.
• Location in relation to arch vessels. 00:06:20
  Vị trí liên quan đến các mạch máu xuất phát từ cung động mạch chủ.
• Length and diameter of vessel. 00:06:24
  Chiều dài và đường kính của mạch máu.
• Calcification (or lack thereof). 00:06:26
  Vôi hóa (hoặc thiếu vôi hóa).
• IVUS (Intravascular Ultrasound): For quantitative angiography. 06:28
  IVUS (Siêu âm trong lòng mạch): Để chụp mạch máu định lượng.
• Arial cranial angulation: To determine lesion extent. 06:36
  Góc chếch sọ: Để xác định mức độ tổn thương.

Intervention - Procedure Steps 00:06:43

• Predilation: Always choose to predilate. Not necessarily 1:1 balloon to vessel ratio. Can upsize later, cannot downsize. 06:43
  Nong trước: Luôn chọn nong trước. Không nhất thiết tỷ lệ bóng/mạch máu là 1:1. Có thể tăng kích thước sau, không thể giảm kích thước.
• Stent selection: Choose appropriately. 00:06:53
  Chọn stent: Chọn phù hợp.
• Postdilation: May be needed. 00:06:55
  Nong sau: Có thể cần thiết.
• IVUS for follow-up: Can be used. 00:06:58
  IVUS để theo dõi: Có thể được sử dụng.
• Pressure gradients: Can measure. 07:00
  Chênh lệch áp lực: Có thể đo.

Image Example 1 00:07:03

• Diffuse proximal subclavian stenosis (right and left). 07:03
  Hẹp động mạch dưới đòn đoạn gần lan tỏa (phải và trái).
• Reference object for quantitative angiography. 07:16
  Vật tham chiếu để chụp mạch máu định lượng.
• Balloon dilatation. 07:20
  Nong bằng bóng.
• Stent placement and deployment. 07:24
  Đặt và triển khai stent.
• Upsize balloon if stent not adequately deployed. 07:32
  Tăng kích thước bóng nếu stent không được triển khai đầy đủ.
• Final angiography. 07:38
  Chụp mạch máu cuối cùng.

Example Patient 3 00:07:42

• Referred after neurology and non-invasive adult congenital physician visits. 07:42
  Được giới thiệu sau khi khám chuyên khoa thần kinh và bác sĩ tim mạch bẩm sinh không xâm lấn.
• History compatible with vertebral basilar disease. 07:55
  Tiền sử phù hợp với bệnh lý đốt sống thân nền.
• CTA showed: 08:04
  CTA cho thấy:
  • Dissection of right vertebral artery. 08:07
    Bóc tách động mạch đốt sống phải.
  • Occlusion of left subclavian artery. 08:10
    Tắc nghẽn động mạch dưới đòn trái.
• Referred to vascular surgeon for carotid-subclavian bypass due to proximity to left vertebral artery (only remaining posterior circulation) and right vertebral dissection. 08:13
  Được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật mạch máu để bắc cầu cảnh-dưới đòn do gần động mạch đốt sống trái (tuần hoàn sau duy nhất còn lại) và bóc tách động mạch đốt sống phải.
• Patient had patch for tetralogy of Fallot repair, questionable subclavian presence. 08:59
  Bệnh nhân đã vá tứ chứng Fallot, sự hiện diện của động mạch dưới đòn là đáng ngờ.

Summary 09:06

• Take appropriate history and physical. 09:06
  Hỏi tiền sử và khám thực thể thích hợp.
• Non-invasive testing. 09:10
  Xét nghiệm không xâm lấn.
• Indications for treatment must be present. 09:13
  Phải có chỉ định điều trị.
• Endovascular first, but not always. 09:15
  Can thiệp nội mạch là lựa chọn đầu tiên, nhưng không phải luôn luôn.