TỔNG QUAN PHÂN LOẠI TNM UNG THƯ PHỔI PHIÊN BẢN THỨ 9 (TNM 9th for lung cancer)

>Hệ thống phân loại TNM (Tumor, Node, Metastasis) là ngôn ngữ chung toàn cầu trong ung thư học, giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh, đưa ra tiên lư

Giới thiệu

Hệ thống phân loại TNM (Tumor, Node, Metastasis) là ngôn ngữ chung toàn cầu trong ung thư học, giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh, đưa ra tiên lượng và định hướng điều trị. Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Ung thư Phổi (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) vừa ban hành phiên bản thứ 9 của hệ thống phân loại TNM cho ung thư phổi, sẽ chính thức được áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, thay thế cho phiên bản thứ 8.

Phiên bản mới này mang đến những thay đổi quan trọng dựa trên phân tích dữ liệu sống còn của hàng chục ngàn bệnh nhân trên toàn thế giới, giúp việc phân giai đoạn trở nên chính xác và phù hợp hơn với tiên lượng thực tế. Bài viết này sẽ tóm tắt những cập nhật cốt lõi nhất, giúp các bác sĩ tổng quát nắm bắt thông tin và áp dụng hiệu quả trong thực hành lâm sàng.

Hệ thống này áp dụng cho cả ung thư phổi không tế bào nhỏ (Non-small Cell Lung Carcinoma, NSCLC) và các khối u thần kinh nội tiết, bao gồm ung thư phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Carcinoma, SCLC).

---

PHẦN 1: NHỮNG THAY ĐỔI CHÍNH TRONG PHIÊN BẢN TNM THỨ 9

So với phiên bản thứ 8, phiên bản thứ 9 có ba thay đổi lớn, tập trung vào việc phân loại chi tiết hơn để phản ánh đúng hơn sự khác biệt về tiên lượng.

1. Thay đổi trong phân loại T (Tumor): Đánh giá tổn thương bán đặc (Subsolid Lesions)

   Đây là thay đổi quan trọng nhất đối với việc diễn giải kết quả CT scan ngực.

   • Trước đây: Các tổn thương bán đặc (bao gồm tổn thương kính mờ và hỗn hợp) thường được đánh giá dựa trên tổng kích thước.
   • TNM 9: Việc phân loại T đối với các tổn thương này hiện nay chỉ dựa trên kích thước của thành phần đặc (invasive component), vì đây là yếu tố phản ánh chính xác nhất khả năng xâm lấn và tiên lượng bệnh.
     • Tổn thương kính mờ đơn thuần (Pure Ground Glass): Nếu kích thước ≤ 3 cm, được xếp vào Tis (Carcinoma in situ). Nếu > 3 cm, xếp vào T1a.
     • Tổn thương hỗn hợp (Part-Solid): Kích thước để phân loại T là đường kính lớn nhất của thành phần đặc. Ví dụ, một nốt phổi có tổng kích thước 3.5 cm nhưng thành phần đặc chỉ 0.8 cm sẽ được xếp là T1a (dựa trên 0.8 cm), thay vì T2a (dựa trên 3.5 cm) như trước đây.

2. Thay đổi trong phân loại N (Node): Phân nhóm N2

   Giai đoạn N2 (di căn hạch trung thất cùng bên) có tiên lượng rất khác nhau. Phiên bản 9 làm rõ hơn sự khác biệt này.

   • N2 được chia thành 2 dưới nhóm:
     • N2a: Di căn chỉ tại một chặng hạch trung thất (single N2 station involvement).
     • N2b: Di căn tại nhiều chặng hạch trung thất (multiple N2 station involvement).
   • Ý nghĩa: Bệnh nhân có N2b có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với N2a. Việc phân loại này giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hơn (ví dụ: vai trò của phẫu thuật so với hóa-xạ trị).

3. Thay đổi trong phân loại M (Metastasis): Phân nhóm M1c

   Phiên bản 9 tiếp tục làm rõ hơn gánh nặng di căn xa.

   • M1c được chia thành 2 dưới nhóm:
     • M1c1 (mới): Di căn nhiều ổ tại một cơ quan ngoài lồng ngực (ví dụ: nhiều ổ di căn ở gan nhưng không có ở cơ quan khác).
     • M1c2 (mới): Di căn nhiều ổ tại nhiều cơ quan ngoài lồng ngực (ví dụ: di căn ở cả gan và xương).
   • Ý nghĩa: Bệnh nhân M1c2 có tiên lượng xấu nhất. Việc phân tách này giúp đánh giá gánh nặng khối u toàn thân một cách chính xác hơn.

Tóm tắt các thay đổi về phân nhóm giai đoạn:

Những thay đổi trong T, N, M dẫn đến việc tái sắp xếp một số nhóm giai đoạn, đặc biệt là các giai đoạn IIA, IIB, IIIA, và IIIB, để phản ánh chính xác hơn đường cong sống còn.

---

CÔNG CỤ TÍNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM 9th

Phân loại T (Khối u): -- Chọn phân loại T -- T1a (≤ 1cm) T1b (> 1cm, ≤ 2cm) T1c (> 2cm, ≤ 3cm) T2a (> 3cm, ≤ 4cm) T2b (> 4cm, ≤ 5cm) T3 (> 5cm, ≤ 7cm) T4 (> 7cm) M1a (Di căn trong lồng ngực) M1b (Một ổ di căn ngoài lồng ngực) M1c (Nhiều ổ di căn ngoài lồng ngực) Phân loại N (Hạch vùng): -- Chọn phân loại N -- N0 (Không di căn hạch vùng) N1 (Di căn hạch rốn phổi cùng bên) N2a (Di căn một chặng hạch trung thất cùng bên) N2b (Di căn nhiều chặng hạch trung thất cùng bên) N3 (Di căn hạch trung thất đối bên/thượng đòn)

Giai đoạn bệnh: Chưa chọn TNM...

PHẦN 2: DIỄN GIẢI CHI TIẾT CÁC THÀNH TỐ TNM

T - Khối u Nguyên phát (Tumor)

• Tis: Carcinoma tại chỗ; tổn thương kính mờ đơn thuần ≤ 3 cm.
• T1: U ≤ 3 cm.
  • T1mi: Xâm lấn tối thiểu (thành phần đặc ≤ 0.5 cm).
  • T1a: U ≤ 1 cm.
  • T1b: > 1 cm nhưng ≤ 2 cm.
  • T1c: > 2 cm nhưng ≤ 3 cm.
• T2: U > 3 cm nhưng ≤ 5 cm, HOẶC có một trong các đặc điểm: xâm lấn phế quản chính, xâm lấn màng phổi tạng, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi.
  • T2a: > 3 cm nhưng ≤ 4 cm.
  • T2b: > 4 cm nhưng ≤ 5 cm.
• T3: U > 5 cm nhưng ≤ 7 cm, HOẶC xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, màng ngoài tim, thần kinh hoành; HOẶC có nốt vệ tinh trong cùng một thùy phổi.
• T4: U > 7 cm, HOẶC xâm lấn trực tiếp vào cơ hoành, trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí quản, carina, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống; HOẶC có nốt vệ tinh ở một thùy phổi khác cùng bên.

N - Hạch Vùng (Regional Lymph Nodes)

Phân loại N (NODE) mô tả mức độ di căn của khối u đến các hạch bạch huyết vùng. Việc đánh giá dựa trên Bản đồ chặng hạch vùng (IASLC Regional Lymph Node Map), bao gồm các nhóm từ số 1 đến 14. Trong phẫu thuật, việc xác định chính xác các chặng hạch có ý nghĩa then chốt trong việc đánh giá tiên lượng và lập kế hoạch nạo hạch.

• N0: Không có bằng chứng di căn đến bất kỳ hạch bạch huyết vùng nào.
• N1: Di căn đến hạch cạnh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên (Stations 10-14). Đây là di căn chỉ giới hạn trong nhu mô phổi và rốn phổi cùng bên.
• N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina cùng bên (Stations 7-9 và 1-6 cùng bên). Đây là nhóm có sự khác biệt rõ rệt về tiên lượng trong TNM 9:
  • N2a (Di căn một chặng): Di căn chỉ tại một chặng hạch trung thất (single N2 station involvement). Tiên lượng tương đối tốt hơn N2b, thường được xem xét trong các phác đồ điều trị tân bổ trợ hoặc phẫu thuật trực tiếp ở một số trung tâm.
  • N2b (Di căn nhiều chặng): Di căn tại nhiều chặng hạch trung thất (multiple N2 station involvement). Phản ánh gánh nặng bệnh lớn hơn, có tiên lượng xấu hơn đáng kể và hầu như luôn cần hóa-xạ trị đồng thời.
• N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc hạch thượng đòn (cùng bên hoặc đối bên). Đây là tình trạng bệnh di căn hạch xa nhất, thường được xếp vào nhóm Giai đoạn III C hoặc Giai đoạn IV.

Chi tiết về Ranh giới Giải phẫu Chặng Hạch (IASLC Map)

 

• Level 1 (Hạch Thượng đòn/Cổ thấp): Cần phân biệt rõ giữa hạch Level 1 (N3) và các hạch Level 2 và 3 (N2). Giới hạn dưới của Level 1 là xương đòn hai bên, và ở đường giữa, là bờ trên của xương ức.
• Level 2R (Hạch cạnh khí quản cao phải): Bờ trên là đỉnh phổi và ở đường giữa là bờ trên của xương ức. Bờ dưới là giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh (innominate vein) với khí quản. Bờ trong là dọc theo bờ trái của khí quản.
• Level 2L (Hạch cạnh khí quản cao trái): Từ đỉnh phổi và bờ trên của xương ức đến bờ trên của cung động mạch chủ (aortic arch).
• Level 4R (Hạch cạnh/trước khí quản thấp phải): Bao gồm các hạch cạnh khí quản và trước khí quản phải, kéo dài đến bờ trái của khí quản. Từ giao điểm của bờ dưới tĩnh mạch vô danh với khí quản đến bờ dưới tĩnh mạch Azygos.
• Level 4L (Hạch cạnh/trước khí quản thấp trái): Các hạch nằm bên trái bờ trái của khí quản, nhưng nằm giữa dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum). Từ bờ trên của cung động mạch chủ đến bờ trên của động mạch phổi chính trái.
• Level 5 (Hạch dưới cung Động mạch chủ): Các hạch dưới cung động mạch chủ nằm bên ngoài dây chằng động mạch. Những hạch này không nằm giữa động mạch chủ và thân động mạch phổi, mà nằm ở phía ngoài (lateral) các mạch máu này.
• Level 10R (Hạch rốn phổi phải): Các hạch rốn phổi kéo dài đến bờ dưới tĩnh mạch Azygos, bao gồm cả những hạch ở vị trí trước carina (precarinal position).
• Level 10L (Hạch rốn phổi trái): Các hạch rốn phổi kéo dài lên đến bờ trên của động mạch phổi chính trái.

M - Di căn xa (Distant Metastasis)

• M0: Không có di căn xa.
• M1: Có di căn xa.
  • M1a: Di căn trong lồng ngực (nốt phổi ở thùy đối bên; tràn dịch màng phổi/màng ngoài tim ác tính).
  • M1b: Một ổ di căn đơn độc ngoài lồng ngực tại một cơ quan.
  • M1c: Nhiều ổ di căn ngoài lồng ngực.
    • M1c1: Nhiều ổ di căn tại một cơ quan.
    • M1c2: Nhiều ổ di căn tại nhiều cơ quan.

---

PHẦN 3: Ý NGHĨA LÂM SÀNG VÀ ÁP DỤNG CHO BÁC SĨ TỔNG QUÁT

1. Đọc hiểu kết quả Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh:

   Khi nhận được kết quả CT scan ngực hoặc kết quả giải phẫu bệnh từ năm 2025, các bác sĩ sẽ thấy các ký hiệu mới. Việc hiểu rằng cT1a đối với tổn thương bán đặc được xác định bởi thành phần đặc sẽ giúp tránh đánh giá quá mức giai đoạn bệnh. Tương tự, việc thấy chẩn đoán N2b hay M1c1 sẽ ngay lập tức cung cấp một cái nhìn sâu sắc hơn về mức độ lan rộng và tiên lượng của bệnh nhân.

2. Tư vấn bệnh nhân tốt hơn:

   Hệ thống phân loại chi tiết hơn cho phép bác sĩ đưa ra những tiên lượng chính xác hơn cho bệnh nhân và gia đình. Ví dụ, sự khác biệt về tiên lượng giữa một bệnh nhân có một ổ di căn não đơn độc (M1b) và một bệnh nhân có nhiều ổ di căn ở gan và xương (M1c2) là rất lớn. Việc nắm vững các phân nhóm này giúp bác sĩ giải thích rõ ràng hơn về lộ trình điều trị và kỳ vọng sống còn.

3. Định hướng chuyển tuyến và phối hợp đa chuyên khoa:

   Hiểu biết về hệ thống phân loại mới giúp bác sĩ tổng quát xác định mức độ khẩn cấp và định hướng chuyển bệnh nhân đến đúng chuyên khoa (phẫu thuật lồng ngực, ung thư nội khoa, xạ trị). Một bệnh nhân được xác định là N2b hoặc N3 nhiều khả năng sẽ không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật ban đầu mà sẽ cần hóa-xạ trị đồng thời.

4. Hiểu các ký hiệu tiền tố:

   Các bác sĩ cũng cần lưu ý các tiền tố thường đi kèm với phân loại TNM để hiểu bối cảnh đánh giá:

   • cTNM (clinical TNM): Giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điều trị, dựa trên khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết.
   • pTNM (pathological TNM): Giai đoạn giải phẫu bệnh, được xác định sau phẫu thuật cắt bỏ khối u và nạo hạch.
   • yTNM (post-therapy TNM): Giai đoạn sau điều trị, dùng để đánh giá lại bệnh sau các liệu pháp như hóa trị hoặc xạ trị tân bổ trợ.

Kết luận

Phiên bản TNM thứ 9 cho ung thư phổi là một bước tiến quan trọng, mang lại sự phân loại chính xác và tinh vi hơn. Đối với bác sĩ tổng quát, việc nắm bắt các thay đổi cốt lõi—đặc biệt là cách đánh giá tổn thương bán đặc, sự phân chia của N2, và các dưới nhóm mới của M1c—là rất cần thiết. Điều này không chỉ giúp cải thiện khả năng đọc hiểu các báo cáo y khoa mà còn nâng cao chất lượng tư vấn, định hướng điều trị và chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân ung thư phổi trong giai đoạn tới.

Nguồn: The Radiology Assistant : TNM classification 9ᵗʰ edition