1. Giới thiệu Đánh giá mức độ hở van tim, đặc biệt là hở van hai lá (mitral regurgitation – MR), vẫn luôn là một thách thức đáng kể tro...
1. Giới thiệu
Đánh giá mức độ hở van tim, đặc biệt là hở van hai lá (mitral regurgitation – MR), vẫn luôn là một thách thức đáng kể trong thực hành siêu âm tim. Khó khăn này càng rõ rệt khi dòng hở lệch tâm (eccentric jet), dòng hở áp sát thành nhĩ trái do hiệu ứng Coanda, chất lượng cửa sổ siêu âm hạn chế, hoặc khi dòng hở không nằm trọn trong mặt phẳng khảo sát. Trong các tình huống này, các phương pháp định lượng và phân độ MR quy chuẩn có thể cho kết quả không chính xác, dẫn đến nguy cơ đánh giá mức độ hở van nhẹ hơn thực tế.
Gần đây, hiện tượng Color Doppler Splay (CDS) được mô tả như một dấu hiệu siêu âm định tính mới, có giá trị gợi ý lâm sàng đáng kể giúp nhận diện các trường hợp MR thực sự nặng nhưng bị đánh giá thấp trên siêu âm tim qua thành ngực (TTE). CDS được định nghĩa là một cung màu không mang tính sinh lý (non-physiologic arc) trên Doppler màu, xuất hiện tại vùng vena contracta khi dòng hở phụt vào buồng tim. Dấu hiệu này được xem như một chỉ điểm gián tiếp của dòng phụt có lưu lượng đáng kể, hỗ trợ phát hiện các trường hợp MR có ý nghĩa huyết động nhưng khó nhận diện bằng các tiêu chí truyền thống.
2. Cơ chế vật lý của Color Doppler Splay
2.1. Bản chất vật lý: nhiễu ảnh side-lobe trên Doppler màu
Color Doppler Splay hiện được xem là biểu hiện của một dạng nhiễu ảnh side-lobe trong Doppler màu. Về nguyên lý vật lý, đầu dò siêu âm khi phát sóng không chỉ tạo ra một chùm tia trung tâm (main beam) theo trục chính, mà còn phát sinh các chùm sóng năng lượng thấp hơn tỏa ra hai bên, được gọi là các thùy phụ (side lobes).
Trong điều kiện thông thường, năng lượng từ các side lobes có cường độ thấp và ít tạo ra tín hiệu phản hồi đáng kể. Tuy nhiên, khi các thùy phụ này gặp phải những nguồn phản xạ mạnh – chẳng hạn như cấu trúc vôi hóa, van tim nhân tạo, huyết khối, hoặc các dòng chảy có mật độ phần tử tán xạ cao – các sóng phản xạ có thể quay trở lại đầu dò. Hệ thống siêu âm không có khả năng phân biệt liệu tín hiệu phản hồi đến từ main beam hay side lobes, do đó mặc định quy chiếu mọi tín hiệu về trục chính của chùm tia.
Khi đầu dò siêu âm tim quét qua vùng khảo sát theo dạng hình quạt, các thùy phụ có thể liên tục gặp cùng một nguồn phản xạ mạnh. Mỗi lần như vậy lại tạo ra một nhiễu ảnh side-lobe nhỏ. Khi nhiều nhiễu ảnh này xuất hiện liên tiếp trong lúc quét, chúng chồng lấp và hòa nhập lại với nhau, tạo thành một dải cong giống hình cung (arc-like artifact).
Trong Doppler màu, khi side lobes tương tác với một dòng phụt có tín hiệu Doppler mạnh, các tín hiệu phản hồi này cũng bị quy chiếu sai về trục chính. Hệ quả là xuất hiện một cấu trúc màu dạng cung tại vùng lân cận vena contracta, thường đối xứng hai bên dòng phụt. Đặc điểm hình học tương đối ổn định và vị trí lặp lại của cung màu này là gợi ý quan trọng giúp nhận diện CDS trong thực hành.
2.2. CDS phản ánh lưu lượng
Một khía cạnh khác trong cơ chế của CDS là mối liên hệ với thể tích qua lỗ hở hơn là với vận tốc đỉnh của dòng phụt. CDS không đơn thuần là dấu hiệu của vận tốc cao, mà phản ánh tình trạng có một lượng lớn thể tích máu đi qua một diện tích lỗ hở tương đối nhỏ.
Khi đó, mật độ các phần tử tán xạ (chủ yếu là hồng cầu) tăng lên đáng kể. Điều này làm gia tăng năng lượng Doppler phản hồi. Từ đó, không chỉ main beam mà cả các side lobes cũng có thể thu nhận tín hiệu dòng chảy, hình thành nên hình ảnh splay trên Doppler màu.
Cơ chế này giải thích vì sao CDS thường liên quan đến hở van hai lá mức độ nặng, vốn đặc trưng bởi lưu lượng phụt đáng kể.
3. Bằng chứng lâm sàng: CDS và mức độ MR
3.1. Nghiên cứu nền tảng
3.1.1. Nhóm MR nặng bị đánh giá thiếu trên TTE
- 32 ca MR bị đánh giá nhẹ hơn thực tế trên TTE
- 10 ca (~31%) trong số này có CDS trên TTE
3.1.2. So sánh MR nặng vs MR nhẹ trên TTE
Nhóm tác giả phân tích hai nhóm TTE thường quy gồm 100 bệnh nhân MR nặng và 100 bệnh nhân MR nhẹ (được đánh giá bởi cùng 1 bác sĩ).Kết quả:
- CDS gặp ở:
- 81% MR nặng
- 16% MR nhẹ
- CDS ở MR nặng:
- Xuất hiện ở nhiều khung hình hơn
- Kích thước lớn hơn
- Rất thường gặp ở wall-hugging jets (93%)
3.2. Giá trị tiên lượng
Dữ liệu gần đây cho thấy Color Doppler Splay không chỉ là một dấu hiệu hình ảnh gợi ý MR nặng mà còn mang ý nghĩa tiên lượng độc lập.
- CDS width liên quan với:
- Vena contracta width
- EROA
- Regurgitant volume
- Không ghi nhận mối liên hệ đáng kể với vận tốc tối đa hay vận tốc trung bình của jet MR.
- Thời gian tồn tại tương đối của CDS trong thì tâm thu cũng không liên quan đáng kể với các thông số định lượng MR.
Tiên lượng
-
Bệnh nhân có CDS có tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi (MACE) cao hơn và thời gian sống không biến cố (event-free survival) ngắn hơn
- Bề rộng CDS càng lớn thì nguy cơ biến cố càng cao
- CDS width >29 mm (“severe CDS”) dự báo biến cố tim mạch tốt nhất
-
Severe CDS là yếu tố tiên lượng độc lập:
-
Không phụ thuộc cơ chế MR
-
Không phụ thuộc mức độ MR theo thang đo truyền thống
-
Mang lại giá trị tiên lượng gia tăng ngoài các chỉ số thường quy
-
Hình 5. Bề rộng splay được đo như minh họa.
4. Ảnh hưởng của cài đặt máy lên CDS
Color Doppler Splay là một nhiễu ảnh side-lobe nên chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi các yếu tố kỹ thuật của hệ thống siêu âm, đặc biệt là những thông số chi phối năng lượng phát và độ nhạy thu nhận tín hiệu Doppler.
Về mặt cơ chế, CDS phụ thuộc vào backscattered Doppler power tại vùng vena contracta. Đại lượng này không chỉ liên quan đến mức độ hở van mà còn bị ảnh hưởng bởi yếu tố bệnh nhân (ví dụ: suy giảm truyền âm mô, hematocrit) và cài đặt máy.
Các quan sát thực nghiệm cho thấy:
- Tăng color Doppler gain làm CDS trở nên rõ hơn do tăng khả năng ghi nhận tín hiệu phản hồi năng lượng thấp từ side lobes
- Tăng tần số đầu dò làm giảm CDS, vì tần số cao làm tăng suy giảm siêu âm và giảm năng lượng phản hồi Doppler
- Điều chỉnh thang vận tốc màu (Nyquist limit) có thể ảnh hưởng mức độ biểu hiện CDS thông qua thay đổi độ nhạy với tín hiệu dòng chảy
Hình 7. Hình bên trái cho thấy một khung hình thì tâm thu với jet hở hai lá lớn nhưng không có splay; hình bên phải cho thấy splay xuất hiện ở cùng mặt cắt đó sau khi điều chỉnh Nyquist limit.
Những dữ liệu này cho thấy CDS là một dấu hiệu phụ thuộc kỹ thuật. Tuy nhiên, điều này không làm mất giá trị lâm sàng của CDS. Khi CDS xuất hiện trong bối cảnh cài đặt máy hợp lý và đi kèm nghi ngờ lâm sàng, nó vẫn có thể gợi ý MR có lưu lượng phụt đáng kể.
Do đó, trong thực hành, CDS nên được diễn giải trong mối liên hệ với cài đặt máy cụ thể và tiếp cận đa thông số theo khuyến cáo hiện hành, thay vì sử dụng như một tiêu chí đơn độc.
5. Ứng dụng thực hành của CDS
5.1. Nhận diện các tình huống CDS có ý nghĩa
5.2. Hướng tiếp cận khi phát hiện CDS
Khi siêu âm ghi nhận CDS rõ, nên đánh giá lại MR theo hướng đa thông số. Trước hết, cần khảo sát dòng hở ở nhiều mặt cắt khác nhau để tối ưu hóa khả năng cắt trúng dòng phụt.
Trong các trường hợp dòng hở khó quan sát hoặc khó hình thành bán cầu PISA tin cậy (đặc biệt ở jet lệch tâm hoặc áp sát thành), phương pháp thể tích (volumetric method) có thể hữu ích, giúp ước tính thể tích dòng hở mà không phụ thuộc vào hình học bán cầu PISA.
Khi còn nghi ngờ hoặc khi kết quả ảnh hưởng đến quyết định điều trị, nên cân nhắc làm siêu âm tim qua thực quản hoặc cộng hưởng từ tim để xác định chính xác mức độ và cơ chế MR. Đồng thời, bệnh nhân có CDS nổi bật nên được theo dõi sát hơn về lâm sàng và tiến triển tái cấu trúc thất trái.
5.3. Những điểm cần thận trọng
CDS là một nhiễu ảnh phụ thuộc kỹ thuật, do đó không nên cố ý điều chỉnh thông số máy chỉ để làm nổi bật CDS, chẳng hạn tăng color gain quá mức. Ngoài ra, không nên sử dụng CDS như một tiêu chí đơn độc để kết luận MR nặng mà cần tích hợp đánh giá đa thông số theo khuyến cáo hiện hành.
Cần phân biệt CDS với các nhiễu ảnh Doppler màu khác, đặc biệt là twinkling artifact và reverberation artifact, nhằm tránh diễn giải sai.
Nhìn chung, nên xem CDS như một dấu hiệu cảnh báo hữu ích trong các tình huống khó, góp phần định hướng đánh giá bổ sung hơn là một tiêu chí chẩn đoán độc lập.
5.4 Color Doppler Splay ngoài hở hai lá
Mặc dù ban đầu được mô tả trong hở van hai lá, Color Doppler Splay không phải là hiện tượng đặc hiệu riêng cho MR. Các báo cáo sau đó đã ghi nhận CDS trong hở van ba lá (TR), hở van động mạch chủ (AR) và thậm chí trong một số trường hợp hẹp van động mạch chủ (AS).
Những quan sát này cho thấy CDS nhiều khả năng phản ánh đặc tính huyết động của các dòng chảy có lưu lượng cao qua một lỗ hẹp (high-flux flow) hơn là gắn với một loại tổn thương van tim cụ thể.
6. Kết luận
Color Doppler Splay là một nhiễu ảnh Doppler màu phản ánh dòng hở có lưu lượng lớn. Sự hiện diện của CDS thường liên quan với hở hai lá mức độ nặng, có giá trị tiên lượng độc lập và có thể giúp nhận diện những trường hợp MR bị đánh giá thấp trên siêu âm tim qua thành ngực.
Tuy nhiên, CDS chỉ nên được xem là một dấu hiệu hỗ trợ và không thay thế cho cách tiếp cận đa thông số trong đánh giá hở van. Khi được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng và hình ảnh siêu âm cụ thể, CDS là một dấu hiệu cảnh báo hữu ích, nhất là ở các trường hợp dòng hở lệch tâm hoặc khó đánh giá, giúp giảm nguy cơ bỏ sót hở hai lá có ý nghĩa huyết động.
Tài liệu tham khảo
1. Wiener PC, Friend EJ, Bhargava R, et al. Color Doppler splay: a clue to the presence of significant mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:1212–9.
2. Bertrand PB, Levine RA, Schwammenthal E. The artifact that tells the truth: color Doppler splay unmasking significant mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33:1220–2.
3. Allievi L, Bongarzoni A, Tassinario G, et al. Color Doppler splay: a new tool for the assessment of valvular regurgitations? J Am Soc Echocardiogr. 2021;34:1022–3.
4. Wiener PC, Friend EJ, Pressman GS, et al. Color Doppler splay. J Am Soc Echocardiogr. 2021;34:1023–4.
5. Verbeke J, Kamoen V, Calle S, et al. Color Doppler splay in mitral regurgitation: hemodynamic correlates and prognostic implications. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35:933–9.
6. Bertrand PB, Levine RA, Isselbacher EM, et al. Fact or artifact in two-dimensional echocardiography: avoiding misdiagnosis and missed diagnosis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29:381–91.
Bình luận