Những điều cần biết về quản lý cơn đau trong chăm sóc giảm nhẹ u phổi theo chuẩn Bộ Y tế Đau đớn là một trong những triệu chứng ...

Những điều cần biết về quản lý cơn đau trong chăm sóc giảm nhẹ u phổi theo chuẩn Bộ Y tế

Đau đớn là một trong những triệu chứng phổ biến và đáng sợ nhất đối với người bệnh u phổi ác tính giai đoạn tiến triển. Kiểm soát đau hiệu quả không chỉ giúp xoa dịu thể xác mà còn là chìa khóa để cải thiện tâm lý, nâng cao chất lượng sống và giúp người bệnh có đủ sức khỏe để tiếp tục theo đuổi các phác đồ điều trị đặc hiệu. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và các bằng chứng y học hiện đại, việc quản lý cơn đau đòi hỏi một chiến lược toàn diện, phối hợp chặt chẽ giữa điều trị nội khoa, can thiệp giảm đau ít xâm lấn và can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định.

Tác động của cơn đau u phổi lên chất lượng sống

Cơn đau do u phổi hoặc do các tổn thương di căn gây ra những hệ lụy nặng nề về cả sinh lý, tâm lý và xã hội cho người bệnh:

• Ảnh hưởng sinh lý: cơn đau kéo dài dai dẳng làm rối loạn giấc ngủ, gây mất ngủ kinh niên và dẫn đến suy nhược cơ thể nghiêm trọng (PMID: 34120396). Đau vùng ngực khiến người bệnh hạn chế ho, thở nông, từ đó làm ứ đọng đờm dãi, tăng nguy cơ xẹp phổi và nhiễm trùng hô hấp. Khi đau di căn xương, khả năng vận động bị hạn chế tối đa, người bệnh phải nằm lâu một chỗ dẫn đến teo cơ, loét tì đè và tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Ảnh hưởng tâm lý: việc phải chịu đựng những cơn đau thể xác liên tục khiến người bệnh rơi vào trạng thái bất lực, mất hy vọng, gia tăng mức độ lo âu, trầm cảm và hội chứng suy sụp tinh thần (demoralization) (PMID: 36797821, PMID: 41062908). Nhiều người bệnh nảy sinh tâm lý sợ hãi cái chết, cảm thấy bản thân trở thành gánh nặng cho gia đình.
• Ảnh hưởng xã hội: cơn đau làm cô lập người bệnh khỏi các hoạt động tương tác với gia đình và cộng đồng. Chi phí kinh tế dành cho thuốc giảm đau, các phương tiện hỗ trợ và nhân lực chăm sóc tạo ra áp lực tài chính rất lớn cho toàn bộ gia đình (PMID: 38812782).

---

Nghiên cứu y khoa về quản lý đau trong chăm sóc giảm nhẹ u phổi

Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên thế giới đã cung cấp nhiều số liệu và bằng chứng quan trọng về hiệu quả của các biện pháp quản lý đau:

• Hiệu quả của chăm sóc giảm nhẹ sớm: một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại Trung Quốc trên 280 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) cho thấy, nhóm được áp dụng mô hình chăm sóc giảm nhẹ sớm kết hợp với điều trị ung thư chuẩn (CEPC) có hiệu quả kiểm soát đau vượt trội (p = 0.003) và cải thiện rõ rệt chất lượng sống so với nhóm chỉ điều trị ung thư thông thường. Đặc biệt, thời gian sống còn toàn bộ (OS) của nhóm chăm sóc giảm nhẹ sớm kéo dài từ 20.4 tháng lên 24.6 tháng (PMID: 37781179).
• Kiểm soát đau do di căn xương: di căn xương là biến chứng gặp ở 30% đến 40% bệnh nhân u phổi tiến triển, gây ra những cơn đau dữ dội (PMID: 37589036). Một phân tích từ thử nghiệm PRAIS trên 560 bệnh nhân di căn xương cho thấy tỷ lệ quản lý đau tối ưu ở bệnh nhân ung thư phổi đạt tới 89.2% (PMID: 40144780). Việc phối hợp xạ trị giảm đau và dùng thuốc giảm đau nhóm opioid giúp cải thiện rõ rệt điểm đau VAS và chất lượng giấc ngủ (PMID: 40688581).
• Đốt tổn thương bằng sóng vô tuyến (RFA) dưới hướng dẫn của CT: một nghiên cứu hồi cứu trên 40 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn có tổn thương di căn thành ngực, xương sườn hoặc đốt sống cho thấy, sau 4 tuần thực hiện can thiệp bằng sóng vô tuyến, có 30% bệnh nhân giảm đau hoàn toàn (điểm đau ≤ 1) và 37.5% bệnh nhân giảm đau một phần (điểm đau ≤ 3). Đáng chú ý là 92.5% bệnh nhân đã giảm được liều thuốc opioid phải sử dụng (PMID: 33302633).
• Tỷ lệ đau bùng phát (Breakthrough Pain - BTcP): theo phân tích thứ cấp từ nghiên cứu IOPS MS trên 1087 bệnh nhân ung thư phổi, người bệnh u phổi có cường độ đau nền và đau bùng phát cao hơn hẳn so với các loại u khác (PMID: 32375331). Các cơn đau bùng phát thường xuất hiện đột ngột do các kích thích như cử động (79.5%) hoặc do ho (8.2%), đòi hỏi phải có chiến lược dùng thuốc cắt cơn phù hợp bên cạnh liều duy trì nền (PMID: 35463627, PMID: 32375331).

---

Các phương pháp điều trị đau do u phổi

Chiến lược điều trị đau hiện nay được cá thể hóa dựa trên nguyên nhân, vị trí và mức độ đau của từng người bệnh.

Điều trị không phẫu thuật

Đây là nền tảng cơ bản ban đầu trong quản lý đau theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

• Sử dụng thuốc giảm đau: phối hợp từ các thuốc giảm đau không opioid (như paracetamol, NSAID) đến các thuốc opioid yếu và opioid mạnh (morphine, oxycodone, hydromorphone) (PMID: 39198855). Đối với các cơn đau do chèn ép thần kinh hoặc đau trung ương, bác sĩ có thể phối hợp thêm các thuốc giảm đau hỗ trợ như thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc chống co giật (PMID: 39198855). Sử dụng morphine liều thấp, dài hạn được chứng minh là an toàn và mang lại hiệu quả giảm đau có ý nghĩa lâm sàng cao hơn so với tramadol cho các cơn đau mức độ vừa (PMID: 29855773).
• Xạ trị giảm đau: áp dụng cho các trường hợp u chèn ép cơ học cấu trúc trong lồng ngực hoặc tổn thương di căn xương, di căn não. Xạ trị giúp thu nhỏ kích thước khối u, mang lại hiệu quả giảm đau ở hơn 75% các trường hợp di căn xương (PMID: 31035767). Các kỹ thuật hiện đại như xạ trị định vị thân (SBRT) mang lại hiệu quả kiểm soát đau nhanh và kéo dài (PMID: 41098287, PMID: 37589036).
• Đốt tổn thương bằng sóng vô tuyến (RFA) ít xâm lấn: sử dụng dòng điện tần số cao qua một đầu kim nhỏ dưới hướng dẫn của hình ảnh học (CT hoặc siêu âm) để phá hủy các tế bào u gây đau ở ngoại vi phổi hoặc các tổn thương di căn thành ngực, xương sườn (PMID: 33302633). Phương pháp này giúp giảm đau nhanh chóng và bền vững cho những bệnh nhân bị đau dai dẳng đã kháng với hóa trị hoặc xạ trị (PMID: 33302633).

Điều trị phẫu thuật

Khi khối u phổi hoặc các tổn thương di căn xâm lấn gây ra các biến chứng cơ học nghiêm trọng như mất vững cột sống, chèn ép tủy sống hoặc gãy xương bệnh lý, các biện pháp điều trị nội khoa sẽ không còn hiệu quả. Lúc này, điều trị phẫu thuật đóng vai trò quyết định nhằm giải phóng chèn ép, phục hồi chức năng và cắt đứt nguồn phát tín hiệu đau (PMID: 28890435, PMID: 36331128).

• So sánh giữa điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật:

  • Điều trị không phẫu thuật (dùng thuốc, xạ trị, RFA): ưu điểm là ít xâm lấn, người bệnh không phải trải qua cuộc mổ lớn, phù hợp với thể trạng yếu của bệnh nhân giai đoạn muộn. Nhược điểm là tác dụng giảm đau thường có độ trễ (đối với xạ trị) và không giải quyết được các tổn thương gây mất vững cấu trúc cơ học hoặc chèn ép thần kinh cấp tính (PMID: 41777954). Ngoài ra, việc dùng opioid kéo dài có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như táo bón nặng (PMID: 32124025), buồn nôn, ngủ gà (PMID: 34120396).
  • Điều trị phẫu thuật: ưu điểm là giải quyết triệt để và tức thì nguyên nhân gây đau do chèn ép cơ học, tái vững chắc cấu trúc xương/cột sống bị phá hủy, giúp người bệnh phục hồi khả năng vận động và cải thiện nhanh chóng chất lượng sống (PMID: 36331128). Nhược điểm là đây là cuộc can thiệp có xâm lấn, đòi hỏi người bệnh phải có một mức thể trạng nhất định để chịu đựng cuộc mổ và có nguy cơ xảy ra các biến chứng phẫu thuật.

• Khi nào nên phẫu thuật:

  • Khối u di căn cột sống gây chèn ép tủy sống cấp tính, có nguy cơ hoặc đang tiến triển gây liệt hai chi dưới (PMID: 30984622, PMID: 41790428).
  • Tổn thương hủy xương gây mất vững cột sống cổ hoặc cột sống ngực, thắt lưng, đe dọa trực tiếp đến cấu trúc thần kinh xung quanh (PMID: 41777954).
  • Gãy xương bệnh lý hoặc có nguy cơ gãy xương cao ở các xương dài gánh lực (xương đùi, xương cánh tay) hoặc thành ngực (xương sườn) do u xâm lấn.
  • Khối u phổi xâm lấn trực tiếp vào màng phổi, thành ngực khu trú mà kỹ thuật ngoại khoa có thể cắt bỏ để giảm bớt gánh nặng u và giải áp thần kinh liên sườn.

• Những điều cần biết trước khi phẫu thuật:

  • Người bệnh và thân nhân sẽ được bác sĩ giải thích rõ mục tiêu của cuộc mổ ở giai đoạn này chủ yếu là phẫu thuật giảm nhẹ (giải ép thần kinh, cố định xương, giảm đau) chứ không phải là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ để trị căn bệnh ung thư (PMID: 36331128).
  • Đánh giá kỹ chức năng hô hấp, chức năng tim mạch và các bệnh lý nền đi kèm nhằm đảm bảo an toàn cho quá trình gây mê hồi sức.
  • Đánh giá và tiên lượng thời gian sống còn tổng thể để cân nhắc giữa lợi ích mang lại từ cuộc mổ và những rủi ro có thể gặp phải.
  • Chuẩn bị sẵn sàng tâm lý và các phương án chăm sóc, tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng sau mổ.

• Thời gian nằm viện: người bệnh sau khi thực hiện các phẫu thuật can thiệp giảm nhẹ tổn thương xương hoặc giải ép tủy sống thường cần thời gian nằm viện theo dõi sát và hồi phục tối thiểu là vài ngày cho đến một tuần tùy thuộc vào mức độ lớn của cuộc mổ và tốc độ phục hồi thể trạng. Đối với các thủ thuật ít xâm lấn hơn như tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng xương kết hợp đốt sóng vô tuyến (RFA), thời gian nằm viện có thể ngắn hơn, người bệnh có thể xuất viện sau khi ổn định (PMID: 41777954).

• Các biến chứng có thể gặp phải và nguyên tắc xử trí cơ bản:

  • Nhiễm trùng vết mổ hoặc nhiễm trùng sâu: nguyên tắc xử trí là sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch theo kháng sinh đồ, chăm sóc thay băng vết mổ vô khuẩn hàng ngày, nếu có tụ mủ phải tiến hành trích rạch dẫn lưu.
  • Chảy máu hoặc tụ máu tại vùng mổ: theo dõi sát lượng máu dẫn lưu và mạch, huyết áp của người bệnh. Nếu có khối tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh cấp tính, cần mở lại vết mổ cấp cứu để cầm máu và giải áp.
  • Rò dịch não tủy (trong phẫu thuật cột sống giải ép tủy): xử trí bằng cách cho người bệnh nằm đầu thấp, khâu kín màng cứng trong mổ, đặt dẫn lưu thắt lưng hoặc phẫu thuật lại để vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.
  • Tổn thương thần kinh tiến triển (yếu, liệt chi hoặc rối loạn cơ vòng nặng hơn): cần chụp kiểm tra hình ảnh học ngay (MRI hoặc CT) để xác định nguyên nhân (do máu tụ, do xê dịch dụng cụ cố định) và có hướng xử trí giải ép kịp thời.
  • Biến chứng do bất động lâu (viêm phổi ứ đọng, huyết khối tĩnh mạch sâu, loét tì đè): xử trí bằng cách hướng dẫn người bệnh tập thở, ho chủ động, vỗ rung sườn, sử dụng thuốc kháng đông dự phòng theo phác đồ và trở mình, thay đổi tư thế liên tục mỗi 2 giờ.

---

Kết luận

Quản lý cơn đau trong chăm sóc giảm nhẹ u phổi theo chuẩn Bộ Y tế là một quy trình đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa từ nội khoa ung bướu, xạ trị, gây mê hồi sức đến phẫu thuật lồng ngực và cột sống (PMID: 38735690, PMID: 28890435). Việc nhận diện đúng nguyên nhân gây đau và đưa ra hướng can thiệp kịp thời bao gồm cả can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định đóng vai trò quyết định trong việc giải phóng người bệnh khỏi sự dày vò của những cơn đau thể xác dữ dội. Người bệnh và gia đình không nên tự ý chịu đựng hoặc tự sử dụng các phương pháp truyền miệng không rõ nguồn gốc, mà cần đến khám trực tiếp tại các cơ sở y tế chuyên khoa để được các bác sĩ thăm khám, đánh giá toàn diện và tư vấn phác đồ điều trị đau chính xác, an toàn và hiệu quả nhất.

Để được tư vấn và xây dựng phác đồ kiểm soát đau toàn diện, khoa học cũng như đánh giá khả năng can thiệp phẫu thuật giảm nhẹ cho người bệnh u phổi, gia đình có thể đưa người bệnh đến khám trực tiếp tại "Bác sĩ Trần Quốc Hoài - Trung tâm Lồng ngực - Mạch máu" thuộc Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM. Việc thăm khám sớm sẽ giúp người bệnh nhanh chóng tiếp cận với các phương pháp giảm đau hiện đại, bảo tồn tối đa chất lượng sống.

---

Tài liệu tham khảo

1. Mercadante S, Valle A, Cartoni C, Pizzuto M. Insomnia in patients with advanced lung cancer admitted to palliative care services. Palliative Care Services. PMID: 34120396.
2. Arvanitou E, Nikoloudi M, Tsoukalas N, Parpa E, Mystakidou K. Factors associated with anxiety and depression in cancer patients: Demographic factors and the role of demoralization and satisfaction with care. Demoralization and Satisfaction with Care. PMID: 36797821.
3. Nikoloudi M, Chatzigeorgiou E, Galanis P, Tsatsou I, Mystakidou K. Uncovering Relationships Between Demoralization, Attachment, and Social Support in Oncology Patients. Oncology Patients. PMID: 41062908.
4. Chen M, Hui S, Huang Y, et al. Knowledge, attitudes, and current practices toward lung cancer palliative care management in China: a national survey. Lung Cancer Palliative Care Management. PMID: 38812782.
5. Chen M, Yu H, Yang L, et al. Combined early palliative care for non-small-cell lung cancer patients: a randomized controlled trial in Chongqing, China. Non-Small-Cell Lung Cancer Patients. PMID: 37781179.
6. Cilla S, Rossi R, Donati CM, et al. Pain Management Adequacy in Patients With Bone Metastases: A Secondary Analysis From the Palliative Radiotherapy and Inflammation Study Trial. Palliative Radiotherapy and Inflammation Study. PMID: 40144780.
7. Zhang Q, Qu B, Fan J, et al. Risk factors for bone metastasis in lung cancer and the efficacy of palliative radiotherapy and opioid analgesics in alleviating bone metastasis pain. Lung Cancer Bone Metastasis. PMID: 40688581.
8. Zhou X, Li H, Qiao Q, Pan H, Fang Y. CT-guided percutaneous minimally invasive radiofrequency ablation for the relief of cancer related pain from metastatic non-small cell lung cancer patients: a retrospective study. Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Patients. PMID: 33302633.
9. Mercadante S, Masedu F, Valenti M, Aielli F. Breakthrough Pain in Patients with Lung Cancer. A Secondary Analysis of IOPS MS Study. Breakthrough Pain. PMID: 32375331.
10. Fan R, Li X, Yang S, et al. Retrospective Observational Study on the Characteristics of Pain and Associated Factors of Breakthrough Pain in Advanced Patients. Breakthrough Cancer Pain. PMID: 35463627.
11. Kurosaki F, Takigami A, Takeuchi M, et al. Successful pain control with add-on methadone for refractory neuropathic pain due to radiation necrosis in pontine metastatic lesion: a case report. Refractory Neuropathic Pain. PMID: 39198855.
12. Zheng RJ, Fu Y, Zhu J, et al. Long-term low-dose morphine for patients with moderate cancer pain is predominant factor effecting clinically meaningful pain reduction. Moderate Cancer Pain. PMID: 29855773.
13. Pechačová Z, Zemanová M, Končeková J. Effect and Toxicity of Radiation Therapy in Selected Palliative Indications. Palliative Indications. PMID: 31035767.
14. Mizumatsu S, Ryu H. Three Cases of Intra-articular Metastasis of the Shoulder From Lung Cancer Successfully Treated With Palliative Stereotactic Body Radiotherapy Using CyberKnife. Palliative Stereotactic Body Radiotherapy. PMID: 41098287.
15. Lee J, Kim JA, An TJ, et al. Optimal timing for local ablative treatment of bone oligometastases in non-small cell lung cancer. Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer. PMID: 37589036.
16. Brown TJ, Keshvani N, Gupta A, et al. Rates of appropriate laxative prophylaxis for opioid-induced constipation in veterans with lung cancer: a retrospective cohort study. Opioid-Induced Constipation. PMID: 32124025.
17. Peeters-Asdourian C, Massard G, Rana PH, et al. Pain control in thoracic oncology. Thoracic Oncology. PMID: 28890435.
18. Zhai S, Hu P, Liu X, et al. Prognostic Analysis of Spinal Metastasis Secondary to Lung Cancer after Surgeries: A Unicentric, Large-Cohort, Retrospective Study. Spinal Metastases of Lung Cancer. PMID: 36331128.
19. Abu Hana R, Ortiz Cordero RG, Guevara Tirado OA, Adler GA, Fornazari VAV. Percutaneous Radiofrequency Ablation Combined With Balloon Kyphoplasty for Painful Vertebral Metastasis and Acute Pathologic Compression Fracture: A Case Report. Painful Vertebral Metastases. PMID: 41777954.
20. Fareed MM, Pike LRG, Bang A, et al. Palliative Radiation Therapy for Vertebral Metastases and Metastatic Cord Compression in Patients Treated With Anti-PD-1 Therapy. Vertebral Metastases. PMID: 30984622.
21. Lin-Liu Y, Pérez-Monter H, Martínez Ávila L, et al. Radiotherapy for intramedullary, leptomeningeal and epidural metastases: outcomes of an unusual and ominous complication. Intraspinal Cord Canal Metastases. PMID: 41790428.
22. Guyer D, Steinhoff T, Maxwell AWP, et al. Palliative care tumor board: a narrative review and presentation of a novel conference to enhance collaboration and coordination of pain and symptom management for patients with advanced cancer. Palliative Care Tumor Board. PMID: 38735690.